Gestione del dolore dopo l’intervento al legamento crociato anteriore

Le donne hanno maggiori probabilità di lacerarsi il legamento crociato anteriore rispetto agli uomini, soprattutto gli atleti più giovani.

Le lesioni al ginocchio sono il disturbo muscoloscheletrico più comune riportato agli operatori sanitari. Il numero di pazienti che visitano i loro medici per sintomi e disturbi al ginocchio è aumentato drammaticamente nell’ultimo decennio, da circa 12,5 milioni all’anno nel 2000 a oltre 18,6 milioni nel 2010.1

Il ginocchio è un’articolazione complessa con più componenti, che lo rende vulnerabile alle lesioni. Essendo un’articolazione a cerniera, il ginocchio è tenuto insieme da due coppie di legamenti, che includono legamenti su ogni lato del ginocchio, noti come legamenti collaterali, e due legamenti all’interno del ginocchio, noti come legamento crociato posteriore (PCL) e legamento crociato anteriore (ACL). Questi legamenti tengono insieme le ossa del ginocchio e aiutano a controllare i movimenti del ginocchio.

Una delle lesioni più comuni al ginocchio è una distorsione o uno strappo dell’ACL (Figura 1, sopra). Questo si verifica più spesso durante esercizi fisici vigorosi, incidenti automobilistici e infortuni sul lavoro.2 Gli atleti che partecipano a sport molto impegnativi come il calcio, il football e la pallacanestro (arresto rapido, cambio di direzione, contatto indiretto di un colpo) hanno maggiori probabilità di ferirsi al legamento crociato anteriore (Tabella 1). Diversi studi hanno dimostrato che gli atleti di sesso femminile hanno una maggiore incidenza di lesioni al legamento crociato anteriore rispetto agli atleti di sesso maschile.1

Segni e sintomi

I segni e i sintomi di una lesione o rottura del legamento crociato anteriore sono un forte dolore e gonfiore (a volte accompagnato da un suono schioccante e dall’inarcamento del ginocchio), che rende difficile al paziente muoversi o camminare. Se non trattati, il gonfiore e il dolore possono risolversi da soli, tuttavia, il ginocchio rimarrà probabilmente instabile e il paziente rischia di causare ulteriori danni alla cartilagine ammortizzante (menisco) del ginocchio. Altri sintomi includono:

• Perdita del movimento completo
• Tenerezza lungo la linea dell’articolazione
• Disagio mentre si cammina

La diagnosi di una lesione del legamento crociato anteriore può essere confermata dall’esame fisico, che include il confronto tra il ginocchio lesionato e quello non lesionato per aiutare a determinare lo stato del legamento. Anche se la risonanza magnetica (MRI) crea immagini migliori dei tessuti molli come l’ACL, secondo l’American Association of Orthopedic Surgeons, di solito non è necessaria per fare la diagnosi di un ACL strappato.1

Trattamento

Le lesioni dell’ACL possono essere gestite in modo non operativo o operativo. Secondo due nuovi studi prospettici (MOON e KANON), sia la ricostruzione del legamento crociato anteriore che le strategie di trattamento riabilitativo “sono in grado di fornire cure di alta qualità e a basso costo quando vengono eseguite per i candidati appropriati”.3 Per i pazienti che non sono buoni candidati per la riparazione chirurgica (anziani, persone anziane non attive), il trattamento non chirurgico può essere efficace. Se la stabilità generale del ginocchio è intatta, possono essere raccomandati tutori e terapia fisica – e ai pazienti vengono dati esercizi specifici per rafforzare i muscoli intorno al ginocchio e aiutare a ripristinare la funzione del ginocchio.

Se un paziente sceglie di trattare una rottura completa dell’ACL in modo non chirurgico, è importante che capisca le possibili conseguenze. Il ginocchio carente del legamento crociato anteriore può mettere il paziente a maggior rischio di ulteriori lesioni come strappi meniscali, dolore cronico e diminuzione del livello di attività. Meno del 50% dei pazienti trattati in modo non chirurgico ritorna al livello di partecipazione sportiva precedente all’infortunio.4 Diversi studi suggeriscono che la sola lesione del legamento crociato anteriore, indipendentemente dal trattamento, predispone il paziente a sviluppare l’osteoartrite.5

Pazienti attivi, giovani e atleti di alto livello spesso optano per la ricostruzione chirurgica. La decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico si basa su diversi fattori, tra cui l’età, il livello di attività, le esigenze funzionali e la presenza di lesioni associate (strappo meniscale). La ricostruzione del legamento crociato anteriore viene generalmente eseguita in artroscopia utilizzando un innesto per sostituire il legamento crociato rotto. I 3 innesti più comuni includono il tendine rotuleo, l’allotrapianto e l’innesto del semitendinoso. Mentre ogni chirurgo ha le sue preferenze, nessun innesto particolare ha dimostrato un risultato funzionale superiore, e ognuno ha i suoi vantaggi e svantaggi.6

Gestione del dolore

Immediatamente dopo la lesione e l’intervento chirurgico, quando indicato, il paziente proverà dolore e gonfiore intorno al ginocchio. Ci sono diverse tecniche che possono essere usate per ridurre il dolore.

Ghiaccio e compressione

La tecnica più efficace da adottare è R.I.C.E. Questo è un acronimo per Rest, Ice, Compression, and Elevation. Il ghiaccio riduce il flusso di sangue dai vasi che circondano il ginocchio e la compressione diminuisce l’emorragia di liquidi derivante dall’intervento.7 La tecnica si è dimostrata più efficace e applicabile subito dopo l’intervento al legamento crociato anteriore. Aiuta a ridurre il dolore, a facilitare il recupero e a migliorare il range di movimento del ginocchio.

Supporto del peso

Dopo l’intervento al legamento crociato anteriore, il paziente prova molto dolore quando applica il peso sulla gamba. A seconda del tipo di chirurgia ricostruttiva, il paziente deve usare le stampelle per un periodo determinato. Camminare con un po’ di peso sulla gamba riparata riduce l’atrofia, mantiene una corretta circolazione sanguigna e mantiene la flessibilità del ginocchio. L’allungamento della gamba con l’uso della tecnica di carico completo aiuta anche il ginocchio a recuperare più rapidamente. Quando si usa la tecnica di sopportazione del peso, si consiglia ai pazienti di usare le stampelle da passeggio per prevenire il dolore che deriva dallo sforzo del ginocchio.2

Bracing

Quasi tutti i chirurghi che eseguono l’operazione ACL forniscono ai pazienti un tutore che ha lo scopo di limitare il movimento del ginocchio durante il recupero del paziente dalla chirurgia. Il tutore può anche essere utilizzato durante lo sport per prevenire qualsiasi dolore che potrebbe essere causato durante i movimenti fisici vigorosi. Il tutore previene anche le successive lesioni al ginocchio che causerebbero molto dolore nella parte operata del ginocchio. Secondo i chirurghi, il bracing migliora il risultato dell’intervento al legamento crociato anteriore riducendo il dolore e lo sforzo dell’innesto.8

Elevazione

È consigliabile elevare la gamba sulla quale è stato eseguito l’intervento al legamento crociato anteriore. Quando il paziente è sdraiato o dorme, la gamba dovrebbe essere sollevata più in alto delle anche. Questo può essere fatto mettendo un paio di cuscini sotto la gamba per sostenerla. Questa tecnica di elevazione della gamba ridurrà il dolore sul ginocchio del paziente. La figura 2, a pagina 52, illustra la posizione corretta in cui la gamba deve essere sollevata per evitare il dolore al ginocchio quando ci si sdraia o si dorme.7

Esercizi fisici

Ancora una volta, il paziente è incoraggiato dal fisioterapista a fare esercizio per aumentare la stabilità della camminata e accelerare il processo di guarigione. Durante la prima settimana dopo l’intervento, il terapista consiglia al paziente il tipo di esercizi dolci che il paziente dovrebbe fare per migliorare il movimento del ginocchio e ridurre il dolore in caso di movimento completo. Gli esercizi possono concentrarsi sul ripristino della forza del quadricipite e i terapisti potrebbero adottare una tecnica di stimolazione elettrica per accelerare il recupero dalla chirurgia ACL.

Gestione del dolore farmacologico

È imperativo controllare il dolore post-operatorio. Il dolore può inibire il movimento, ostacolando così la riabilitazione, la terapia fisica e il recupero. I farmaci più comuni usati per gestire il dolore sono una combinazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), anestetici locali e oppioidi.9

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

I FANS vengono somministrati ai pazienti dopo l’intervento al crociato anteriore per aiutare a ridurre il gonfiore e gestire il dolore da lieve a moderato. I FANS più comunemente prescritti includono ibuprofene, naprossene e aspirina. I FANS impediscono al corpo di produrre prostaglandina, rendendolo un efficace farmaco antidolorifico che permette ai pazienti di recuperare rapidamente.10

I FANS orali sono associati a un rischio dose-dipendente di eventi avversi (AE) gastrointestinali, cardiovascolari, ematologici, epatici e renali.11 Il rischio di effetti collaterali gastrointestinali può essere ridotto usando un FANS selettivo della cicloossigenasi (COX)-2 (Celebrex) o combinando FANS non selettivi con inibitori della pompa protonica.11 Le preoccupazioni sugli eventi cardiovascolari con i FANS selettivi COX-2 hanno limitato l’uso di questa classe di farmaci in pazienti che hanno fattori di rischio cardiovascolare.12

Anestetici locali e regionali

L’infiltrazione locale nel sito di incisione, così come le iniezioni intra-articolari e peri-articolari di miscele di anestetici locali sono spesso utilizzate durante e dopo l’intervento di ACL come parte del protocollo di gestione del dolore. Quando gli anestetici locali vengono iniettati, bloccano i segnali di dolore che inviano messaggi di dolore al cervello. D’altra parte, gli anestetici regionali sono più efficaci nella gestione del dolore durante e dopo un intervento al legamento crociato anteriore. Questo perché il farmaco allevia il dolore per diverse ore dopo l’intervento.13

Infusione di bupivacaina

La tendenza crescente della chirurgia dell’ACL ha stimolato lo sviluppo dell’infusione intra-articolare di bupivacaina come metodo di gestione del dolore. La bupivacaina è un anestetico locale usato durante le procedure mediche ed è molto efficace nel controllo del dolore post-operatorio. Questo metodo è stato molto efficiente ed è sicuro in ambito ambulatoriale, poiché fa uso di diversi dispositivi che aiutano nella gestione del dolore. Si utilizzano pompe di infusione che erogano bupivacaina al cuscinetto di grasso dopo un intervento al legamento crociato anteriore.14 La guaina femorale viene infiltrata e blocca il nervo femorale e questo aiuta ad alleviare il dolore iniziale dopo l’intervento al legamento crociato anteriore. Un recente sondaggio su pazienti sottoposti a chirurgia ACL ha rilevato che il blocco del nervo femorale è molto vantaggioso nella gestione del dolore dopo l’intervento.15

L’uso dell’infusione di bupivacaina ha anche dimostrato di comportare una minore necessità di terapia oppioide post-operatoria. In studi su pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio, le iniezioni di una miscela di anestetici locali (ropivacaina con epinefrina e ketorolac) combinata con morfina per analgesia controllata dal paziente (PCA) hanno ridotto significativamente il consumo di oppioidi nelle 48 ore post-operatorie rispetto al paziente che riceveva solo morfina (P=0,003). Il gruppo degli anestetici locali ha anche riportato punteggi di dolore analogico visivo (VAS) più bassi a riposo (P=0,01) e durante l’esercizio fisico nel giorno postoperatorio (P=0,008) e nel POD 2 (P=0,02), nonché una minore nausea postoperatoria (P=0,011) rispetto al gruppo di controllo.16

Iniezione intra-articolare di ropivacaina con morfina e ropivacaina da sola, tuttavia, non ha influenzato significativamente i punteggi del dolore o il consumo di narcotici. Allo stesso modo, l’iniezione di ropivacaina, confrontata con l’iniezione di placebo, non ha avuto effetti significativi sui punteggi del dolore o sul consumo di narcotici.17,18

Queste miscele di anestetici locali possono anche essere somministrate periarticolarmente. L’iniezione periarticolare di una miscela di anestetici locali contenenti steroidi (bupivacaina, morfina, epinefrina e metilprednisolone) ha portato a punteggi del dolore più bassi e a una maggiore soddisfazione del paziente (P=0,05 per entrambi), oltre a un minore consumo di oppioidi rispetto ai pazienti che hanno ricevuto la PCA con o senza blocco del nervo femorale (FNB). Inoltre, i pazienti che hanno ricevuto le iniezioni hanno raggiunto prima il sollevamento attivo della gamba dritta e hanno avuto una durata media della degenza più breve (LOS).19

L’iniezione periarticolare di bupivacaina ed epinefrina con triamcinolone acetonide è stata confrontata con la sola bupivacaina ed epinefrina. I punteggi del dolore erano più bassi con l’iniezione contenente steroidi (P=0,02) insieme alla diminuzione del consumo cumulativo di morfina (P=0,03). L’iniezione contenente steroidi ha anche portato a una degenza più breve (P=0,02) e ha ottenuto un maggiore range di movimento (ROM) sul POD 2 fino a 6 mesi dopo l’intervento (P=0,01).20

Blocchi nervosi

Un metodo meno localizzato di analgesia multimodale è il posizionamento di un blocco nervoso periferico, il cui sito più comune è il nervo femorale. Questo tipo di farmaco è più appropriato per essere somministrato immediatamente dopo l’esecuzione dell’intervento di ACL. Riduce la quantità di farmaci oppioidi, quindi, riducendo gli effetti collaterali degli oppioidi come vomito, nausea, sonnolenza e prurito. Il blocco del nervo femorale non è solo usato come farmaco per la gestione del dolore dopo l’intervento di ACL, ma può anche essere usato durante l’intervento. Viene somministrato durante l’intervento perché fa sentire il paziente assonnato, comodo e rilassato.21

In pazienti sottoposti ad atroplastica, un FNB continuo di ropivacaina con un PCA di fentanil è stato confrontato con il solo PCA. Il controllo aveva un consumo totale di oppioidi più elevato (P<0,001) e richiedeva più aumenti della dose di PCA rispetto al gruppo FNB. Quelli con un FNB, tuttavia, hanno sperimentato un ROM inferiore sia in flessione che in estensione (P<0,006 e P<0,04, rispettivamente).22

Opioidi analgesici

Gli oppioidi analgesici sono i farmaci più comunemente usati per la gestione del dolore sia moderato che grave dopo l’intervento di ACL. Si legano ai recettori degli oppioidi nel cervello, nel tratto gastrointestinale e nel midollo spinale. Dopo essersi legati completamente ai recettori degli oppioidi, ostacolano la trasmissione del dolore al cervello. Il farmaco può essere somministrato per via orale o attraverso dispositivi PCA.7

Il metodo più comunemente praticato per l’analgesia è una combinazione di FANS e oppioidi, e mentre questo si è dimostrato efficace, l’inclusione di oppioidi predispone il paziente a numerosi effetti collaterali tra cui nausea, vomito, prurito, sedazione, stipsi e ritenzione urinaria. In uno studio retrospettivo, i ricercatori hanno scoperto che la costipazione (P<0.0001), l’emesi (P<0.001) e la confusione (P<0.01) sono associati a un aumento della degenza nei pazienti che ricevono oppioidi dopo un intervento ortopedico. Nausea e vomito si sono verificati nel 36,1% dei pazienti, costipazione nel 6,5% ed emesi nel 3,7% dei pazienti, con più della metà dei pazienti che hanno sperimentato almeno un effetto avverso.24 Alla luce di questi effetti avversi, molti degli autori di questa revisione hanno cercato la riduzione del consumo di oppioidi come misura primaria di risultato per valutare l’efficacia dei rispettivi protocolli di gestione del dolore. Nonostante l’efficacia di questa combinazione analgesica tradizionale, l’aggiunta di altri agenti farmaceutici non oppioidi si è dimostrata più efficace dei FANS e degli oppioidi da soli.

Metodi alternativi

Dopo l’intervento, i medici fanno ogni sforzo per controllare il dolore e ci sono metodi alternativi che i clinici usano per gestire il dolore. I metodi alternativi si sono dimostrati efficaci perché sono approcci combinati che si adattano a ogni paziente. I metodi alternativi sono elencati qui sotto.

Stimolazione elettrica transcutanea del nervo

La stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) è un dispositivo speciale che trasmette cariche elettriche a basso livello nella zona dolorante. Ha una piccola macchina alimentata a batteria che è collegata agli elettrodi da un paio di fili. Gli elettrodi sono collegati all’area dolorante, che in questo caso è il ginocchio, e la corrente viaggia attraverso la pelle lungo le fibre nervose causando una sensazione di formicolio.13 Gli studi condotti hanno dimostrato che la TENS è efficace nella gestione del dolore dopo un intervento al crociato anteriore. Questo metodo è generalmente considerato sicuro e un uso di routine è raccomandato ai pazienti. La TENS funziona costringendo le cellule nervose del ginocchio a rilasciare endorfine che fanno sì che il paziente senta meno dolore. La TENS lavora anche all’interno del cervello, cambiando il modo in cui il cervello percepisce il dolore.13

Movimento passivo continuo

Il movimento passivo continuo è usato per flettere ed estendere l’articolazione del ginocchio per migliorare il ROM dopo l’intervento all’ACL. Il movimento passivo continuo (CPM) è un metodo in cui l’articolazione del ginocchio viene mossa in una stecca meccanica per prevenire la rigidità e aumentare il movimento.25 Attraverso la macchina CPM l’articolazione si muove senza alcuno sforzo extra. L’immobilizzazione è la causa principale del dolore dopo un intervento al legamento crociato anteriore, quindi il movimento precoce è necessario per alleviare il dolore a molti pazienti. La CPM migliora la mobilità e la circolazione all’interno dell’articolazione del ginocchio, scoraggia la formazione di tessuto cicatriziale, e previene l’accorciamento dei muscoli del ginocchio che circondano l’articolazione del ginocchio.15

Agopuntura

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha approvato l’agopuntura per alleviare il dolore dopo un intervento al crociato anteriore. Questo perché diversi studi di casi su questo metodo hanno dimostrato che allevia il dolore in modo efficace. L’agopuntura è efficace nel ridurre il dolore intensificato al ginocchio dopo l’intervento. Gli aghi sono posizionati nella pelle che contiene molte terminazioni nervose che alimentano i muscoli come il ginocchio. La procedura viene eseguita per 30 minuti e il gonfiore e il dolore vengono alleviati. C’è anche una sensazione di rilassamento dopo la procedura di agopuntura perché vengono rilasciate endorfine.26 Mentre l’AAOS non approva l’uso dell’agopuntura, è un trattamento efficace.

Supplementi

I medici dovrebbero chiedere ai loro pazienti quali integratori stanno prendendo, specialmente quelli che alleviano il dolore. Un’anamnesi accurata del paziente è necessaria per escludere potenziali interazioni farmaco-farmaco o effetti collaterali avversi.

Acidi grassi omega-3

Un integratore che è approvato dall’AAOS è l’omega-3 fatty actid. Dopo un intervento al legamento crociato anteriore, il controllo dell’infiammazione è molto importante per ridurre il dolore. Gli acidi grassi omega-3 che si trovano nell’olio di pesce, nell’olio di fegato di merluzzo e nell’olio di semi di lino hanno proprietà antinfiammatorie. Gli acidi grassi, tra cui l’acido decosaesaenoico e l’acido aicosapentaeonico, aiutano a diminuire il dolore e l’infiammazione. L’aggiunta di acidi grassi omega-3 nella dieta post-operatoria è importante perché aiuterà ad alleviare l’indolenzimento del ginocchio e il dolore causato dall’intervento al legamento crociato.27

Sommario

Una lesione al legamento crociato è un serio problema di salute e una lesione comune che richiede un intervento chirurgico. Una volta effettuata la riparazione del legamento crociato anteriore, i pazienti spesso soffrono di dolore e infiammazione. In passato, gli impacchi di ghiaccio erano le uniche tecniche di trattamento a freddo disponibili per aiutare a ridurre l’infiammazione e la gestione del dolore. Tuttavia, recentemente la tendenza è cambiata e ci sono ora soluzioni migliori per gestire il dolore. Le tecniche, i farmaci e gli integratori che sono stati discussi qui sono convenienti e sono stati utilizzati da molte persone che hanno subito un intervento di ACL, con risultati positivi. Anche così, gli scienziati continuano a portare avanti la ricerca per trovare nuove tecniche e metodi per migliorare la gestione del dolore dopo l’intervento di ACL.

1. AAOS Department of Research & Affari scientifici. Informazioni sul ginocchio. http://www.aaos.org/research/stats/PhysicianVisits_2000-2010.pdf. Accessed April 10, 2014.
2. Bach B, Provencher M. ACL Surgery: how to get it right the first time and what to do if it fails. Thorofare, NJ: SLACK, 2010.
3. Mather RC 3rd, Koenig L, Kocher MS, et al. Societal and economic impact of anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(19):1751-1759.
4. Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, e Richmond JC. Ricostruzione del legamento crociato anteriore: meta-analisi del tendine rotuleo rispetto all’autotrapianto del tendine del ginocchio. Artroscopia. 2005;21(7):791-803.
5. Giove TP, Miller SJ 3rd, Kent BE, Sanford TL, Garrick JG. Trattamento non operativo del legamento crociato anteriore strappato. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(2):184-192.
6. Miller SL, Gladstone JN. Selezione dell’innesto nella ricostruzione del legamento crociato anteriore. Orthop Clin North Am. 2002;33(4): 675-683.
7. Barber FA. Un confronto tra ghiaccio tritato e terapia del freddo a flusso continuo. Am J Knee Surg. 2000;13(2):97-101; discussione 102.
8. Wright RW, Fetzer GB. Bracing dopo la ricostruzione ACL: una revisione sistematica. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:162-168.
9. Joshi GP, McCarroll SM, McSwiney M, O’Rourke P, Hurson BJ. Effetti della morfina intra-articolare sui requisiti analgesici dopo la chirurgia del legamento crociato anteriore. Reg Anesth. 1993;18(4):254-257.
10. Cook C, Nguyen L, Hegedus E, et al. Continental variations in preoperative and post-perative management of patients with anterior cruciate ligament repair. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):253-261.
11. Silverstrein RE, Faich G, Goldstein J, et al. Tossicità gastrointesionale con celecoxib vs farmaci antinfiammatori non steroidei per osteoartrite e artrite reumatoide: lo studio CLASS: Uno studio randomizzato controllato. Celecoxib studio di sicurezza a lungo termine dell’artrite. JAMA. 2000; 284(10):1247-1255.
12. Farkouh M, Greenberg B. An evidence based review of the cardiovascular risks of nonsteroidal anti-Inflammatory drugs. Am J Cardiol. 2009;103(9):1227-1237
13. Viscusi Er. Somministrazione di farmaci controllata dal paziente per la gestione del dolore postoperatorio acuto: una revisione delle tecnologie attuali ed emergenti. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):146-158.
14. Heard SO, Edwards WT, Ferrari D, et al. Effetto analgesico della bupivacaina intra-articolare o della morfina dopo la chirurgia artroscopica del ginocchio. Uno studio randomizzato prospettico in doppio cieco. Anesth Analg. 1992;74(6):822-826.
15. Johnson D, Pedowitz R. Practical orthopaedic sports medicine & artroscopia. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
16. Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al. A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty-a randomized, controlled study.
    J Bone Joint Surg Am. 2006;88(2):282-289.
17. Han CD, Lee DH, Yang IH. Ropivacaina intrasinoviale e morfina per il sollievo dal dolore dopo l’artroplastica totale del ginocchio: uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Yonsei Med J. 2007;48(2):295-300.
18. Rosen AS, Colwell CW Jr, Pulido PA, Chaffee TL, Copp SN. Uno studio randomizzato controllato di ropivacaina intraarticolare per la gestione del dolore subito dopo l’artroplastica totale del ginocchio. HSS J. 2010;6(2):155-159.
19. Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Controllo del dolore dopo l’artroplastica totale dell’anca e del ginocchio utilizzando un protocollo multimodale con iniezioni locali periarticolari: uno studio prospettico randomizzato. J Arthroplasty. 2007;22(6 Suppl 2):33-38.
20. Sean VW, Chin PL, Chia SL, Yang KY, Lo NN, Yeo SJ. Infiltrazione di steroidi periarticolari a dose singola per la gestione del dolore nell’artroplastica totale del ginocchio: uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato. Singapore Med J. 2011;52(1):19-23.
21. Cushner F. Tecniche chirurgiche per il ginocchio. Stuttgart /New York :Thieme, 2005.
22. Fetherston CM, Ward S. Relazioni tra la gestione del dolore post-operatorio e la mobilità funzionale a breve termine in pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio con un catetere del nervo femorale: uno studio preliminare. J Orthop Surg Res. 2011;6:7.
23. Lee AR, Choi DH, Ko JS, et al. Effetto del blocco combinato del nervo femorale a iniezione singola e analgesia epidurale controllata dal paziente in pazienti sottoposti a sostituzione totale del ginocchio. Yonsei Med J. 2011;52(1):145-150.
24. Pizzi LT, Toner R, Foley K, et al. Relazione tra i potenziali effetti avversi legati agli oppioidi e la durata della degenza in pazienti che ricevono oppioidi dopo chirurgia ortopedica. Farmacoterapia. 2012;32(6):502-514.
25. Casscells, SW. Il movimento passivo continuo è utile dopo la ricostruzione del legamento crociato? Artroscopia. 1991;7(1):38.
26. McCarthy MR1, Yates CK, Anderson MA, Yates-McCarthy JL. Gli effetti del movimento passivo continuo immediato sul dolore durante la fase infiammatoria della guarigione dei tessuti molli dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore.
    J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17(2):96-101.
27. Sullivan L. Essentials of Biostatistics. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 2008.