Gestione delle lesioni pancreatiche ipoecogene: Follow-up EUS vs. FNA

A: Innanzitutto, è importante descrivere cosa significa per un endosonografo una vaga lesione ipoecogena del pancreas (Figura 1). Qualsiasi lesione che sia grande, ben circoscritta, cistica o che distorca le strutture circostanti (dotti principali o laterali, vasi, ecc.) non rientra in questa categoria. La diagnosi differenziale di una lesione ipoecogena vaga del pancreas include cambiamenti normali, pancreatite cronica (anche focale), lobularità (parenchima normale circondato da bande fibrose) e, molto meno probabile, un tumore neuroendocrino, un linfoma, un tumore metastatico o un cancro precoce. I due fattori principali da considerare nella gestione di queste vaghe lesioni ipoecogene del pancreas trovate all’ecografia endoscopica (EUS) sono la probabilità pre-test di una lesione neoplastica e il rischio dell’aspirazione con ago sottile (FNA) stessa.

Per prima cosa consideriamo il rischio della FNA guidata dall’EUS. Un grande studio prospettico in un solo centro che ha seguito 355 pazienti consecutivi ha riportato un tasso di complicanze del 2,5% (95% CI, 1,17-4,76). La pancreatite acuta si è verificata in 3 su 355 (0,85%, 95% CI, 0,17-2,45). Nessuno dei pazienti ha avuto un’emorragia clinicamente significativa, perforazione o morte. Una meta-analisi sulla FNA guidata dall’EUS delle lesioni pancreatiche ha incluso 33 studi e 4.984 pazienti. Non sono state notate complicazioni maggiori in nessuno degli studi e le complicazioni minori erano comprese tra l’1% e il 2%. Nella nostra esperienza, il rischio di pancreatite è vicino allo 0% quando si esegue un FNA in un tumore pancreatico evidente, e non esitiamo a fare più passaggi per assicurarci una diagnosi di tessuto. D’altra parte, ci pensiamo due volte prima di passare un ago attraverso il parenchima normale o in una lesione vaga con un basso sospetto clinico di malignità. In questo scenario, il rischio di pancreatite, secondo noi, è più alto e la resa del FNA è molto più bassa.

Questo ci porta a considerare la probabilità pre-test di una lesione neoplastica. Se il pancreas viene esaminato come parte di un esame EUS di routine (indicazione non pancreatica) e viene rilevata una vaga lesione ipoecogena, molto probabilmente non eseguiremmo un FNA. L’unico follow-up che prenderemmo in considerazione sarebbe una ripetizione dell’EUS tra 6 mesi. In questa situazione, 3 mesi è probabilmente troppo presto per ripetere l’EUS. Se questa lesione vaga rimane invariata a 6 mesi, non ripeteremmo l’imaging a meno che i sintomi clinici o i fattori di rischio cambino. Altre modalità di imaging, come la TAC o la risonanza magnetica, in questo contesto, molto probabilmente non rileverebbero un’anomalia e quindi un ulteriore follow-up con queste modalità risulterebbe probabilmente in un basso rendimento.

Immagine: Samarasena JB, Chang KJ

Tuttavia, se l’indicazione all’EUS del pancreas è basata su sintomi o risultati rilevanti (anomalia del pancreas vista su altre immagini, perdita di peso, diarrea, dolore di tipo pancreatico, ipoglicemia, iperinsulinismo, ipergastrinemia, ecc.) dove la probabilità pre-test è più alta per una lesione clinicamente significativa, saremmo più entusiasti di eseguire un FNA guidato dall’EUS. Cercheremmo di ridurre al minimo il numero di FNA (uno o due passaggi) e di avere un dialogo in “tempo reale” con il citopatologo tra un passaggio e l’altro. Se il FNA non fosse diagnostico, ripeteremmo un EUS con possibile FNA tra 3 mesi. Se è di nuovo negativo, aumenteremmo l’intervallo successivo a 6 mesi (nessun FNA a meno che la lesione non aumenti di dimensioni).

Infine, è necessario considerare il caso particolare di un paziente con una forte storia familiare di cancro al pancreas. Gli individui che hanno due o più parenti di primo grado con cancro al pancreas hanno un rischio di circa il 16% di sviluppare un cancro al pancreas nel corso della vita. Questo è ancora più alto tra i pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers o pancreatite ereditaria, e anche i pazienti con mutazioni BRCA2 hanno un rischio aumentato. In questi individui ad alto rischio, una vaga lesione ipoecogena nel pancreas ha un significato completamente diverso. Queste possono indicare cambiamenti precancerosi, come le neoplasie intraepiteliali pancreatiche (Pan-IN) o la neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN), e si dovrebbe procedere con un FNA e considerare una pancreatectomia parziale. Se la chirurgia non viene eseguita, è indicata una stretta sorveglianza con l’EUS (ogni 6 mesi).

Conclusione

Come riassunto nella tabella 1, l’indicazione per la FNA e la necessità/tempistica di ripetere l’EUS nei pazienti che risultano avere lesioni vagamente ipoecogene nel pancreas dipendono dallo scenario clinico (probabilità pre-test).

Escritto da:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopia: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 207-209) ©2014 SLACK Incorporated.

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