L’uso di pomate topiche a triplo antibiotico riduce significativamente i tassi di infezione nelle ferite minori contaminate rispetto al controllo con petrolato. L’unguento semplice di petrolato è equivalente agli unguenti triplo-antibiotici per le ferite sterili come medicazione post-procedura (forza della raccomandazione: A, basata su studi randomizzati controllati).
Mupirocin crema è efficace quanto la cefalexina orale nel trattamento delle ferite minori secondariamente infette e, a causa della migliore tollerabilità, è il trattamento di scelta per la prevenzione e il trattamento delle infezioni da Staphylococcus aureus e Staphylococcus pyogenes. La resistenza emergente, compreso lo S aureus meticillino-resistente (MRSA), rende prudente controllare la risposta clinica in 24-48 ore. Le grandi ferite contaminate che richiedono antibiotici parenterali non sembrano beneficiare ulteriormente degli antibiotici topici (SOR: A, basato su RCT).
Gli antibiotici topici possono anche aiutare la guarigione delle ferite croniche (SOR: B, basato su una revisione sistematica di RCT di bassa qualità), come l’applicazione di miele (SOR: B, basato su una revisione sistematica di studi di coorte).
Sarebbe utile avere criteri oggettivi per classificare correttamente le ferite cutanee
Michael Mendoza, MD, MPH
Pritzker School of Medicine, University of Chicago
Questi risultati sono incoraggianti, ma non rendono pienamente conto della variabilità nella diagnosi delle ferite cutanee o nell’uso pratico degli agenti topici. La valutazione delle ferite cutanee è intrinsecamente soggettiva. Per applicare correttamente questi risultati alla mia pratica, sarebbe utile avere criteri diagnostici più oggettivi per classificare correttamente le ferite cutanee.
Inoltre, il modo in cui i pazienti usano gli agenti topici varia considerevolmente. I pazienti applicano gli agenti topici in modo diverso, a causa delle preferenze individuali o forse delle raccomandazioni incoerenti del loro medico. Usati in modo improprio, gli agenti topici potrebbero non fornire lo stesso potenziale di miglioramento clinico.
Riassunto delle evidenze
Biotici topici per la profilassi
Numerosi studi supportano l’applicazione profilattica di antibiotici topici alle ferite che sono pulite. La bacitracina di zinco topica (Bacitracin), una tripla pomata di neomicina solfato, bacitracina di zinco e polimixina B solfato (Neosporin), e la sulfadiazina d’argento (Silvadene) sono state confrontate con il petrolato come controllo in un RCT ben condotto su 426 pazienti con ferite non complicate visitati in un ospedale militare. I tassi di infezione della ferita erano del 17,6% (19/108) per il petrolato, del 5,5% (6/109) per il Bacitracin (number needed to treat =8), del 4,5% (5/110) per il Neosporin (NNT=8), e del 12,1% (12/99) per il Silvadene (NNT=18).1 La maggior parte (60%) delle infezioni erano “ascessi da punto” e venivano trattati solo con cure locali. Non ci sono state differenze nei tassi di infezioni più gravi tra i gruppi. Un paziente (0,9%) ha sviluppato una reazione di ipersensibilità alla Neosporina.
Uno studio clinico ha confrontato l’efficacia di un gel a base di cetrimide, zinco bacitracina e polimixina B solfato (una combinazione non disponibile negli Stati Uniti) con placebo e crema a base di povidone-iodio nella prevenzione delle infezioni in 177 ferite minori (tagli, abrasioni, graffi e abrasioni) tra i bambini. Il gel antibiotico è risultato superiore al placebo ed equivalente al povidone-iodio, in quanto ha ridotto le infezioni cliniche dal 12,5% all’1,6% (riduzione del rischio assoluto =0,109; intervallo di confidenza al 95%, 0,011-0,207; NNT=11).2
Uno studio in doppio cieco su 59 pazienti ha trovato Neosporin superiore alla pomata placebo nella prevenzione della piodermite streptococcica nei bambini con ferite minori. L’infezione si è verificata nel 47% dei bambini trattati con placebo rispetto al 15% trattato con l’unguento triplo antibiotico (NNT=32; P=.01).3
Un piccolo studio prospettico randomizzato su 99 pazienti, che hanno autodichiarato la conformità alla cura della ferita e ai cambi di medicazione, ha confrontato Neosporin con mupirocina (Bactroban) nella prevenzione delle infezioni in ferite non complicate dei tessuti molli. Lo studio non ha riscontrato alcuna differenza statistica nei tassi di infezione e gli autori raccomandano la Neosporin, più efficace in termini di costi, nonché uno studio più ampio per confermare i risultati.4
Un altro studio controllato randomizzato su 933 pazienti ambulatoriali – con un totale di 1249 ferite da interventi dermatologici sterili – ha confrontato la profilassi con petrolato bianco e pomata di zinco bacitracina. Lo studio non ha trovato differenze statisticamente significative nei tassi di infezione post-procedura, anche se solo 13 pazienti hanno sviluppato un’infezione (2% nel gruppo petrolato vs. 0,9% nel gruppo zinco bacitracina; 95% CI per la differenza, da -0,4 a 2,7).5
Biotici topici per il trattamento
Gli antimicrobici topici sono interessanti per il trattamento delle ferite secondariamente infette per motivi di convenienza e perché possono ridurre il rischio di effetti avversi.
Uno studio aperto randomizzato con 48 volontari ha confrontato gli effetti di Neosporin con diversi antisettici (perossido di idrogeno al 3%, povidone-iodio all’1%, acido acetico allo 0,25%, cloridrato di sodio allo 0,5%) e un protettivo per ferite (Johnson & Johnson First Aid Cream senza agente antimicrobico) su ferite da vesciche (6 vesciche per volontario) contaminate intenzionalmente con S aureus. Solo Neosporin ha eliminato l’infezione dopo 2 applicazioni (a 16 e 24 ore). Sia l’unguento antibiotico che il protettore della ferita hanno portato a una guarigione più rapida della ferita di circa 4 giorni rispetto agli antisettici o a nessun trattamento.6
Un altro studio con 2 RCT paralleli e identici su un totale di 706 pazienti ha trovato che la mupirocina in crema (Bactroban) è equivalente alla cefalexina orale nel trattamento delle ferite minori secondariamente infette, come piccole lacerazioni, abrasioni o ferite suturate. Il successo clinico (95,1% per la mupirocina e 95,3% per la cefalexina), il successo batteriologico (96,9% per la mupirocina e 98,9% per la cefalexina), così come il tasso di successo intention-to-treat dell’83% al follow-up erano equivalenti nei 2 gruppi.7