Cosa sono gli Healthcare Clearinghouses?
I piani sanitari sono semplici da definire. I piani sanitari sono piani individuali o di gruppo che forniscono o pagano il costo delle cure mediche.
I fornitori di assistenza sanitaria sono relativamente semplici da definire. Un fornitore di assistenza sanitaria è un individuo o un’entità che fornisce servizi medici o sanitari.
Il termine “fornitore di assistenza sanitaria” comprende anche qualsiasi altra persona o organizzazione che fornisce, fattura o viene pagata per l’assistenza sanitaria nel normale corso degli affari.
Ma cosa sono le stanze di compensazione sanitaria?
I regolamenti HIPAA definiscono una stanza di compensazione sanitaria come:
Un’entità pubblica o privata (compreso un servizio di fatturazione, una società di riprezzamento, un sistema informativo di gestione della salute della comunità o un sistema informativo della salute della comunità, e reti e interruttori a valore aggiunto), che svolge una delle seguenti funzioni:
- Elabora o facilita l’elaborazione delle informazioni sanitarie ricevute da un’altra entità in un formato non standard o contenente un contenuto di dati non standard in elementi di dati standard o in una transazione standard; o
- Riceve una transazione standard da un’altra entità ed elabora o facilita l’elaborazione delle informazioni sanitarie in un formato non standard o in un contenuto di dati non standard per l’entità ricevente.
Come funzionano le stanze di compensazione per l’assistenza sanitaria?
Le stanze di compensazione per l’assistenza sanitaria, spesso chiamate stanze di compensazione delle “richieste mediche”, agiscono come intermediari di terze parti tra i fornitori di assistenza sanitaria e coloro che pagano per l’assistenza sanitaria – cioè gli assicuratori sanitari (piani sanitari).
Cominciamo dall’inizio. Un fornitore cura un paziente. L’ufficio del fornitore genera una richiesta di pagamento e la inserisce nel suo software di fatturazione medica. La fattura deve infine essere ricevuta dall’assicuratore sanitario in modo che l’assicuratore possa pagare la sua parte della fattura (e così il fornitore può essere compensato per i servizi che ha reso)
La richiesta presentata nel software di fatturazione medica, viene poi trasformata in un file che è conforme al formato dell’American National Standards Institute (ANSI). Un formato ANSI è un formato di codifica – converte il testo in una serie di numeri. I numeri, chiamati “set di caratteri numerici”, possono essere successivamente decodificati.
Una volta che il file è “ANSI-compliant”, il fornitore carica il file al centro di compensazione sanitaria. La stanza di compensazione, attraverso un processo noto come “scrubbing”, esamina il file per gli errori, e verifica che la richiesta possa essere letta dal software dell’assicuratore.
Dopo lo scrubbing, il file viene inviato all’assicuratore. L’assicuratore esamina il file e nota se ci sono errori (ad esempio, se è stato inserito un codice di fatturazione errato o se l’importo addebitato per un servizio non è esatto). Infine, la compagnia assicurativa, usando la sua stanza di compensazione sanitaria, trasmette in modo sicuro o un rifiuto della richiesta o un’accettazione della richiesta al fornitore.
Il lavoro delle clearinghouse implica necessariamente la loro esposizione a PHI; il testo tradotto nel formato ANSI, cioè la richiesta, contiene informazioni sanitarie protette come il nome del paziente, l’indirizzo, il numero di telefono, il numero della cartella clinica, il numero del beneficiario del piano sanitario, e altre informazioni che la legge definisce come PHI.
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