I dati suggeriscono che il Ringer lattato è meglio della soluzione salina normale

Mito: la soluzione salina normale è il fluido IV di scelta

Quale fluido è superiore, quello normale (0.9%) o i cristalloidi bilanciati (cioè il Ringer lattato)? I fluidi bilanciati, in teoria, sono definiti come fluidi che sono più fisiologici in diversi parametri rispetto alla soluzione salina normale (NS).

Sembra che abbiamo una massa critica di prove sufficienti che suggeriscono che la NS deve passare in secondo piano rispetto al Ringer lattato (LR).

LR è stato criticato per essere fisiologicamente ipotonico, (ridotta “osmolalità effettiva” o tonicità) e quindi può diffondere negli spazi extravascolari troppo rapidamente, limitando la loro efficacia per l’espansione del volume. Tale diffusione deriva dalla pressione osmotica (cioè dai soluti e dai loro coefficienti osmotici associati).1 Per esempio, il sodio e il cloruro si dissociano solo parzialmente quando sono disciolti e quindi i soluti sono solo parzialmente attivi osmoticamente (coefficiente osmotico 0,926). L’osmolarità di NaCl 0,9% è 308 mOsmol/L, ma la sua osmolarità effettiva è 286 mOsmol/kg H2O. L’osmolarità di LR è 273 mOsmol/L, ma la sua osmolalità è 254 mOsmol/kg.1 Questa differenza di tonicità può comportare un’emivita più breve per la LR.

Hahn et al hanno riferito: “Il T1/2 per i cristalloidi è di solito da 20 a 40 min negli esseri umani coscienti, ma potrebbe estendersi a 80 min o più in presenza di stress preoperatorio, disidratazione, perdita di sangue di <1 l o gravidanza.”2 Drobin e Hahn hanno pubblicato i dati di 10 soggetti maschi sani, notando che l’emivita per NS e LR era di 110 min e 50 min, rispettivamente.3 I dati non sono senza limitazioni significative. Tuttavia, implicano un’emivita più lunga per NS, che è teorizzata essere, in parte, dalla vasocostrizione renale dall’alto contenuto di cloruro o NS.1,2

Se state comprando che l’emivita, come funzione della tonicità, predice gli esiti, sarei cauto. Anche se le proprietà individuali dei fluidi (cioè la tonicità) non possono essere isolate, i risultati sembrano essere migliori con fluidi bilanciati. Per esempio, una meta-analisi di 14 studi randomizzati controllati che includevano 18.916 pazienti trattati per la sepsi ha notato un beneficio di mortalità da LR rispetto a NS (odds ratio 0,78).4

Alcuni critici della LR hanno proposto che l’infusione di lattato può peggiorare l’acidosi metabolica. Tuttavia, proprio come la preoccupazione per la minore tonicità, anche questa preoccupazione è un argomento fisiologico e non basato sull’evidenza. Il lattato di sodio, l’additivo nella LR, è metabolizzato epaticamente a bicarbonato e non è un acido. Nonostante le limitazioni dello studio, Ross et al non hanno trovato alcun effetto del genere in 157 donatori di sangue (500 ml) con una perdita di sangue stimata inferiore al 15%. Dopo la donazione, tutti i gruppi avevano livelli di lattato tra 1,05 e 1,10. Tuttavia, dopo l’infusione, il quadro è cambiato. Dopo 2 L di fluido endovenoso, il lattato era più alto nel gruppo LR (1,46), rispetto a entrambi i gruppi NS e nessuna infusione, che erano 1,0 e 1,36, rispettivamente. Il deficit di basi per NS era 10 volte quello di LR, e il pH era il più basso per NS (7,32 per NS, 7,34 per LR, 7,36 per i controlli).5 Anche se non definitivo, lo studio suggerisce che i tamponi nei fluidi possono avere un impatto positivo sullo stato acido-base.