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Che cos’è una lesione del legamento scafo-lunare?

Il polso è un’articolazione complessa che fornisce uno straordinario grado di mobilità per il posizionamento della mano nei compiti. Il polso si affida ai legamenti per trattenere le varie ossa dell’articolazione da movimenti eccessivi l’una rispetto all’altra. Se viene applicata troppa forza, i legamenti possono cedere, portando a instabilità del polso, scarsa funzionalità, dolore e artrite nel tempo.

Il polso comprende 8 ossa carpali che si trovano distalmente alle ossa del radio e dell’ulna del braccio. Insieme queste ossa permettono movimenti complessi del polso. La prima fila di ossa oltre il radio e l’ulna è chiamata fila carpale prossimale ed è composta dalle ossa scafoide, lunato e triquetrum. Il legamento scafoideo (S-L) lega lo scafoide e l’osso semilunare ed è uno stabilizzatore primario del polso (Figura 1). È stato detto che il legamento S-L è per il polso ciò che l’ACL è per il ginocchio.

La lesione del legamento S-L è la lesione più comune del polso e si verifica tipicamente attraverso l’iperestensione del polso per una caduta su una mano tesa o una lesione acuta da torsione. La gravità della lesione al legamento S-L può variare da uno strappo parziale a uno completo del legamento. Il metodo di trattamento dipenderà sia dal grado di lesione del legamento S-L che dalla tempestività del trattamento della lesione, dato che il trattamento è più efficace quando viene somministrato presto. L’obiettivo del trattamento è quello di alleviare il dolore con una perdita funzionale minima.

Le lesioni che non vengono trattate possono diventare più dolorose e restrittive con il tempo. Più significativamente, la lesione del legamento S-L può consentire la diastasi (allargamento) tra le ossa scafoide e semilunare, e la sublussazione rotatoria (disallineamento) dello scafoide. Nel tempo, le lesioni croniche del legamento S-L spesso portano a condizioni progressive, degenerative e artritiche all’interno del polso.

Segni e Sintomi:

I sintomi delle lesioni all’articolazione scafoidea possono variare in intensità a seconda del grado di lesione. Al momento della lesione iniziale, il paziente può provare sia dolore che gonfiore al polso. Nelle lesioni più gravi, il paziente può notare un aumento del dolore, del gonfiore, una sensazione di clic o sferragliamento, debolezza e perdita di movimento del polso.

Nei casi che non vengono trattati, il paziente può scoprire che una volta che il gonfiore e il dolore iniziali sono diminuiti, il polso può avere sintomi minimi. Tuttavia, con il tempo i pazienti possono notare dolore o fastidio a seguito di una maggiore attività o di un uso eccessivo del polso. Spesso, la lesione iniziale viene diagnosticata quando un paziente presenta un problema secondario come la sindrome del tunnel carpale.

Opzioni conservative:

Il primo passo nel trattamento di una lesione scapolunare acuta o recente è ridurre il dolore e il gonfiore. Questo si ottiene usando il RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) così come la steccatura. Il medico può anche prescrivere farmaci antidolorifici o antinfiammatori.

Le lesioni minori possono essere trattate con una stecca o un gesso. Per le lesioni più gravi, un gesso, una stecca o un tutore possono essere indossati fino all’intervento chirurgico. Una lesione significativa al legamento S-L è raramente destinata a guarire con un trattamento conservativo e non chirurgico.

Opzioni chirurgiche:

Se le opzioni conservative non sono efficaci, la chirurgia può essere raccomandata. Gli obiettivi del trattamento chirurgico per le lacerazioni del legamento S-L sono di ripristinare il corretto allineamento delle ossa del polso e di ripristinare il normale legame tra lo scafoide e il semilunare. Esistono molte opzioni per il trattamento di uno strappo del legamento S-L. I tempi (quanto è recente la lesione) e la gravità della lesione al legamento S-L determinano tipicamente il metodo appropriato. L’artroscopia del polso è uno strumento di diagnostica per immagini che viene solitamente utilizzato per valutare la gravità dello strappo del legamento, la condizione dell’articolazione scapolo-unica e la salute della cartilagine circostante. In questo modo, l’artroscopia aiuta a determinare la procedura migliore per ripristinare la funzione ottimale del polso. Il chirurgo prenderà in considerazione numerosi fattori per determinare come procedere al meglio, tra cui: l’entità della lesione, la salute della cartilagine e delle articolazioni esistenti, le esigenze individuali e la cronicità della disfunzione.

Opzioni acute: (Entro 1-3 mesi dalla lesione iniziale o uno strappo cronico parziale del legamento S-L)

1) Riparazione acuta del legamento S-L con perni o viti temporanei:

Un paziente con una lesione acuta può essere sottoposto ad artroscopia del polso per accedere alla gravità dello strappo, alle condizioni dell’articolazione e alla salute della cartilagine circostante. Una lesione parziale acuta del legamento S-L (< di 3 mesi) che dimostra una lieve traslazione di un osso sull’altro, ma non mostra alcun allargamento tra scafoide e semilunare, può essere trattata artroscopicamente con lo sbrigliamento dell’articolazione (rimozione del tessuto leso). Questo può essere accompagnato da più perni temporanei (Figura 2) o una vite temporanea (Figura 3) per allineare correttamente le due ossa attraverso l’articolazione S-L e per creare un ambiente che favorisca la guarigione. I perni vengono solitamente rimossi dopo circa 8 settimane, mentre una vite può essere lasciata più a lungo (4-8 mesi). La riabilitazione con esercizi di movimento e di rafforzamento seguirà la rimozione dell’hardware.

Dr. McNamara’s Post Op Protocol

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2) Ricostruzione S-L acuta e Capsulodesi:

Se è presente anche una diastasi (allargamento) tra la S-L, ma non si trova uno strappo completo del legamento S-L, può essere necessaria una presa diretta e una riparazione del legamento con suture per stabilizzare il legamento. Il tessuto del polso dorsale, come il legamento intercarpale trasversale, può essere usato per rinforzare la riparazione del legamento S-L. Si parla in questo caso di capsulodesi. Il chirurgo farà una piccola incisione sulla parte superiore del polso, rimuoverà il legamento intercarpale trasverso dal trapezio lasciando un’estremità ancorata all’osso triquetrum, e invece attaccherà il legamento dall’osso scafoide all’osso triquetrum. Il chirurgo riattaccherà il legamento S-L con delle suture. Perni temporanei o una singola vite possono essere usati attraverso le ossa scafoide e lunata per mantenere le ossa carpali in allineamento. Con uno strappo completo del legamento S-L, si esegue una riparazione diretta con o senza capsulodesi, e si esegue la trasfissazione con perni o viti (Figura 4).

Protocollo post-operatorio: Dopo l’intervento il polso del paziente sarà ben sostenuto da una stecca. Il riposo, l’elevazione e il ghiaccio o un crio-cuffia sul polso aiuteranno il comfort. Dopo 7-10 giorni le suture saranno rimosse e il paziente sarà dotato di un tutore a conchiglia rimovibile o di un gesso. Gli esercizi per la mano e il polso con un terapista aiuteranno a ripristinare la normale funzione dopo l’intervento. Il terapista consiglierà al paziente movimenti lenti e costanti per costruire forza e flessibilità. Gli antidolorifici devono essere assunti secondo necessità e come prescritto.

A) Se vengono usati dei perni temporanei, di solito è permesso pochissimo o nessun movimento fino a quando i perni vengono rimossi per prevenire la rottura dei perni. I perni temporanei vengono rimossi a 8-10 settimane e inizia il movimento progressivo attivo e passivo con un terapista.

B) Se viene usata una vite temporanea, il paziente inizierà un movimento attivo dolce assistito dalla terapia per aiutare a prevenire la rigidità a 4-6 settimane. La rimozione della vite dipende dal tipo di intervento e dalla guarigione. La vite temporanea viene spesso lasciata più a lungo di un perno temporaneo nel polso per fornire un tempo adeguato per la guarigione e prevenire una reinfortuna immediata.

Opzioni croniche: (Più di 3 mesi dopo la lesione iniziale)

Anche se le lesioni del legamento S-L sono abbastanza comuni, i potenziali effetti negativi della rottura parziale o totale del legamento S-L di alto grado sono spesso sottovalutati e la lesione rimane spesso non trattata o mal gestita. Se il legamento S-L non guarisce spontaneamente, lo scafoide e il semilunare possono iniziare a ruotare in direzioni opposte. Quando questa rotazione si verifica in combinazione con l’allargamento dello spazio articolare, lo scafoide e il semilunare cominciano progressivamente a cadere fuori allineamento, causando uno stress aggiuntivo alle articolazioni adiacenti. Con il tempo, si può sviluppare una grave artrite e il polso SLAC (Scaphoid Lunate Advanced Collapse), che provoca un aumento del dolore e una diminuzione della forza di presa. Diversi gradi di lesioni croniche al legamento S-L richiedono diverse modalità di riparazione chirurgica. Gli obiettivi generali del trattamento sono quelli di ridurre il dolore e ripristinare la funzione recuperando un’adeguata gamma di movimento e la capacità di portare carichi senza che il polso ceda. Questo spesso richiede un’operazione di “salvataggio”.

1) Ricostruzione cronica S-L e Capsulodesi):

In una lesione cronica senza la presenza di allargamento, il chirurgo potrebbe allineare lo scafoide e il semilunare e usare dei perni temporanei o una vite per tenerli allineati. Il chirurgo potrebbe poi eseguire una riparazione del legamento S-L usando ancore e/o piccole viti con suture allegate per fissare il legamento S-L di nuovo alle aree da cui è stato strappato o allungato. Il chirurgo può anche fissare il legamento intercarpale trasversale dal triquetrum allo scafoide per fornire una riparazione del polso più stabile. Questa procedura, nota come riparazione capsulodesi, aiuta a stabilizzare lo scafoide e il semilunare e a impedire che ruotino di nuovo fuori allineamento.

Protocollo postoperatorio: Il polso sarà immobilizzato in una stecca a braccio corto per 8-12 settimane dopo l’intervento. Le suture saranno rimosse a circa 2 settimane. I perni sono rimossi a 8 settimane e saranno iniziati esercizi delicati di movimento attivo. Se è stata usata una vite, il movimento può iniziare circa 4 settimane. La vite viene lasciata per un periodo di tempo prolungato e non viene sempre rimossa a seconda dei sintomi e delle radiografie. L’uso completo del polso è permesso tra 4-6 mesi.

2) Ricostruzione del triligamento:

Se il legamento S-L è irreparabile, ma esiste una cartilagine sana e l’articolazione S-L rimane facilmente riducibile, allora può essere offerta la ricostruzione del legamento. Spesso il tendine FCR (flexor carpi radialis) o ECRL/B (extensor carpi radialis longis o brevis) può essere trasferito per ricreare il legamento S-L facendo passare il tendine attraverso il trapezio, scafoide e semilunare e ancorando il tendine su se stesso (Figura 6). Vengono utilizzati anche dei perni temporanei per fissare la ricostruzione mentre guarisce. Mentre i primi risultati di questa procedura sembrano promettenti, i risultati possono variare tra i pazienti, e non ci sono studi a lungo termine ancora pubblicati. La procedura richiede fori multipli e il passaggio del tendine, così come un lungo periodo di immobilizzazione, che spinge molti pazienti a sviluppare rigidità al polso.

3) Associazione di riduzione della scapola (RASL):

In una lesione cronica con allargamento tra scafoide e semilunare, movimento traslazionale e posizione statica della S-L, la riparazione diretta del legamento non è più un’opzione. Un’opzione disponibile è chiamata RASL (Reduction Association of Scapholunate Joint). In questa procedura, una parte dell’articolazione scapolo-lunare viene irruvidita per creare una superficie sanguinante che incoraggia la guarigione fibrosa tra l’intervallo S-L. Il chirurgo posiziona una vite attraverso l’articolazione S-L per mantenere le ossa scafoide e semilunare in allineamento. L’articolazione scafoidea ruota assialmente sulla vite, permettendo così un miglior movimento al polso (Figura 8). La vite può essere rimossa da 1 a 3 anni dopo l’intervento, a seconda delle caratteristiche di usura della vite nelle ossa S-L. Questo fornisce un tempo adeguato per la formazione del tessuto attraverso l’articolazione S-L.

Spesso, in una lesione tardiva del legamento S-L, può verificarsi uno speronamento dello stiloide radiale e impattare sullo scafoide causando dolore. Una stiloidectomia radiale è una procedura in cui un piccolo pezzo della punta radiale distale viene rimosso per fornire un po’ di sollievo dall’impingement dello stiloide radiale (Figura 8).

Protocollo postoperatorio: Il polso sarà tenuto immobilizzato per 4-6 settimane in una stecca spica per il pollice, a quel punto il paziente sarà dotato di una stecca rimovibile e si inizierà il range di movimento. Gli esercizi di rafforzamento possono iniziare circa 3 mesi dopo l’intervento.

4) Carpectomia di fila prossimale (PRC):

Quando si è sviluppata una significativa artrite tra lo scafoide e il radio distale, l’intervento di Carpectomia di fila prossimale (PRC) può essere un’opzione. Questa procedura è usata per bypassare l’artrite che prevedibilmente si sviluppa tra lo scafoide e il radio nelle rotture croniche del legamento S-L.

PRC è la rimozione delle ossa scafoide, semilunare e triquetrum (Figura 9). Questo crea una nuova articolazione tra le fosse del capitato e del semilunare che generalmente hanno una cartilagine conservata/sana. Questa procedura permette di mantenere circa 40 gradi di flessione del polso e 40 gradi di estensione del polso (anche se possono verificarsi più o meno). Una stiloidectomia radiale (rimozione della punta radiale distale) può anche essere necessaria per ridurre il dolore artritico (Figura 10).

Protocollo postoperatorio: Il polso sarà steccato per circa 2 settimane, a quel punto inizieranno gli esercizi di movimento. La protezione della stecca viene indossata una volta che il movimento è iniziato e viene individualizzata per circa 2-3 mesi dopo l’intervento. Gli esercizi di rafforzamento possono iniziare in questo periodo.

5) Fusione dei quattro angoli ed escissione dello scafoide

La fusione dei quattro angoli è considerata quando l’articolazione e la cartilagine tra lo scafoide e il radio sono diventati artritici. La procedura comporta la fusione di quattro delle otto ossa carpali – il Capitato, il Lunato, il Triquetrum, e l’Hamate mentre si rimuove lo scafoide artritico. Anche la cartilagine tra le ossa viene rimossa e una piastra di fusione ossea viene fissata alla parte superiore delle quattro ossa con delle viti, mantenendo così le ossa in allineamento l’una rispetto all’altra. L’innesto osseo viene confezionato tra le quattro ossa carpali per migliorare la fusione. (Lo scafoide rimosso può essere usato come innesto osseo.) Una stiloidectomia radiale (dove la punta radiale viene rimossa) viene eseguita per garantire che il polso possa muoversi senza possibili impingement (Figura 11). Una fusione a quattro angoli fornisce una maggiore forza, una diminuzione del dolore e la conservazione del movimento del polso.

Protocollo postoperatorio: I pazienti saranno messi in una stecca per i primi 10 giorni dopo l’intervento. La mobilizzazione lenta e progressiva del polso viene iniziata sotto supervisione una volta che le radiografie mostrano una guarigione ossea precoce a 4-6 settimane. Si suggerisce una terapia per aiutare il processo di mobilizzazione e rafforzamento del polso. La maggior parte dei pazienti sperimenta circa il 50% della normale flessione ed estensione del polso dopo questa procedura.

6) Fusione completa del polso

La fusione completa del polso è spesso scelta quando si verifica lo ‘SLAC’ (Scaphoid Lunate Advance Collapse) o quando una lesione cronica del legamento S-L diventa gravemente artritica. Se l’articolazione e la cartilagine di varie ossa carpali non sono sane, può essere necessaria una fusione delle ossa carpali interessate. Può essere usata al posto di una PRC o di una fusione a 4 angoli se la forza è più importante del movimento del polso nella propria occupazione o vocazione. Può anche essere usata se una PRC o un’altra procedura ricostruttiva S-L è fallita.

Una procedura di fusione completa del polso comporta la rimozione della fila di ossa carpali prossimali, il posizionamento di una piastra di fusione del polso attraverso il polso, e il fissaggio della piastra con viti. L’innesto osseo viene confezionato tra le restanti ossa carpali del polso per aiutare la fusione completa (Figura 12). Le ossa carpali rimosse possono essere utilizzate come innesto osseo, e possono essere aumentate con allograft (tessuto di cadavere).

La perdita permanente di flessione ed estensione si verifica a causa della placca e della fusione delle ossa; tuttavia, la fusione del polso può avere molto successo per alleviare il dolore. Inoltre, crea un polso forte. Anche se la flessione e l’estensione del polso saranno limitate, il polso sarà solitamente in grado di ruotare completamente (movimento palmo su palmo). La placca può richiedere la rimozione dopo un anno.

Protocollo postoperatorio: Dopo l’intervento chirurgico, il polso del paziente sarà posto in una stecca di sostegno fino a quando la fusione avrà luogo, di solito 8-10 settimane dopo l’intervento. Il paziente deve riposare, sollevare e ghiacciare o usare un crio-cuffia sul polso per aiutare il comfort, e prendere antidolorifici come necessario e come prescritto. Esercizi delicati di gamma di movimento e di movimento delle dita inizieranno immediatamente dopo l’intervento per ridurre il gonfiore e prevenire la rigidità mentre il polso è immobilizzato. Dopo 7-10 giorni i punti di sutura saranno rimossi e al paziente sarà applicato un tutore a conchiglia o un gesso. Un terapista consiglierà movimenti lenti e costanti per costruire forza e flessibilità. L’uso completo è consentito una volta ottenuta la fusione.

In generale, le opzioni di cui sopra possono ridurre il dolore e l’instabilità della scapola. Tuttavia, ci si può aspettare un certo grado di perdita di flessione o estensione del polso con le procedure ricostruttive e una perdita completa di movimento se si sceglie la fusione, poiché attualmente non esiste una perfetta procedura di riparazione, ricostruzione o salvataggio della scapola. Consultate il vostro medico per vedere quale opzione di trattamento è migliore per voi.

Nota: Queste istruzioni devono servire come linee guida e sono soggette alla discrezione del medico. I progressi effettivi possono essere più veloci o più lenti a seconda dell’individuo.