Il Flexor Hallucis Longus

Chris Mallac esamina l’anatomia e la biomeccanica del FHL la patogenesi di una possibile lesione, e fornisce dettagliati suggerimenti di riabilitazione.

2009 Andrew Flintoff riceve un trattamento per un infortunio al piede mentre l’Inghilterra fa una pausa per le bevande Credit: Action Images / Carl RecineLivepic

Il flexor hallucis longs (FHL) è stato definito “l’Achille del piede” per il suo ruolo unico di controllo della pronazione e supinazione del piede medio. Le sue proprietà fisiologiche e meccaniche gli permettono di agire come un potente convertitore di forza dal retropiede fino all’alluce(1-4). A causa della sua disposizione anatomica e delle sue azioni uniche, questa unità muscolo-tendinea può essere lesa nelle popolazioni atletiche. L’infortunio al FHL, noto anche come “tendinite del ballerino”, è prevalente nei ballerini di danza classica(1,2), ma succede anche agli atleti di altri sport che richiedono spinte ripetitive e flessioni plantari estreme, come nuotatori, velocisti, calciatori e ginnasti. Inoltre, può anche subire danni in seguito a lesioni alla caviglia e/o alla sindesmosi a causa della sua vicinanza all’astragalo e all’articolazione della caviglia.

Anatomia e biomeccanica rilevanti

La FHL ha origine dai due terzi posteriori e distali del perone, dalla membrana interossea della gamba e dai setti intermuscolari(5). È distale e laterale al ventre muscolare del flessore lungo (FDL), e profondo al soleo e al gastrocnemio. È di forma pennata e le fibre del muscolo continuano e convergono sul suo tendine quando attraversa la superficie posteriore della tibia inferiore.

Figura 1: Muscolo FHL (vista posteriore)

Il tendine FHL passa poi posteriormente all’astragalo e in profondità alle strutture retinacolari mediali alla caviglia postero-mediale(1,2,6,7). È racchiuso in una guaina sinoviale e passa attraverso un tunnel fibro-osseo tra il retinacolo mediale e i tubercoli laterali dell’astragalo. Girando verso l’arco, si trova sotto il sustentaculum tali, che forma una guaina orizzontale dell’osso sul calcagno. Il FHL fa quindi parte del tunnel tarsale e, all’interno del tunnel, si trova posteriormente al fascio neurovascolare.

Quando il tendine del FHL passa attraverso l’arco del piede, attraversa il tendine del flessore digitorum longus (FDL) per posarsi sopra di esso. Questo viene chiamato il “nodo di Henry”(7). A livello del nodo di Henry, il FHL è dorsale al bordo mediale della fascia plantare. Il tendine continua tra le due ossa sesamoidi della prima articolazione metatarso-falangea (MTP) dove è coperto dal legamento intersamoideo, e si inserisce alla base della falange distale dell’alluce(7).

Figura 2: FHL e i tendini della FDL e del tibiale posteriore

Il FHL interagisce quindi con tre strutture retinacolari (al tunnel tarsale, nodo di Henry e legamento intersamoideo) e questo ha implicazioni nel creare una costrizione anomala e uno stress sul tendine che poi può portare a lesioni. Le caratteristiche uniche del FHL che lo rendono un muscolo importante nella funzione del mesopiede e dell’avampiede sono le seguenti(2):

1. Passa sotto il sustentaculum tali, che fornisce un sistema di pulegge per il tendine.
2. Ha una sezione trasversale più grande della FDL(8).

Le funzioni principali della FHL sono:

1. Agire come un supinatore primario dell’articolazione subtalare. Lo fa esercitando una trazione indiretta verso l’alto sull’astragalo attraverso il suo pilastro diretto contro il sustentaculum tali del calcagno. Questa azione supina e ruota esternamente l’articolazione subtalare per tirare l’astragalo nella mortasa tibiofibulare. Questo crea un retropiede rigido durante la fase di partenza dell’andatura.
2. Per bloccare le articolazioni mediotarsali – questo aumenta la stabilità dell’arco longitudinale mediale(9).
3. Per controllare eccentricamente la pronazione dell’articolazione subtalare(9).
4. Come un flessore plantare attivo primario della prima articolazione MTP e interfalangea (IP) dell’alluce.
5. Per limitare la dorsiflessione passiva alla prima articolazione MTP(7).
6. Come un flessore plantare secondario della caviglia. Durante la flessione plantare, il tendine FHL viene compresso all’interno del tunnel fibro-osseo quando il muscolo si contrae. Al contrario, la dorsiflessione della caviglia, fa sì che il FHL sia allungato tra i tubercoli talari e il sustentaculum tali(10).
7. Funzionare isometricamente durante il ciclo del passo in modo che la lunghezza costante sia mantenuta in tutto il muscolo durante l’intera fase di appoggio del peso del ciclo del passo(11). Questo sarebbe un meccanismo simile al meccanismo Windlass della fascia plantare. Quando la caviglia si flette durante il push-off, l’alluce si flette e questo compensa il cambiamento di lunghezza causato dalla plantare.

Diagnosi differenziale nella FHL

Particolari sport e sforzi atletici pongono un grande carico sulla FHL e sul suo tendine. Per esempio, i ballerini di danza classica fanno molto affidamento sul FHL per migliorare la stabilità dinamica del piede. I ballerini di danza classica assumono posture particolari che sollecitano costantemente il tendine FHL, come le posizioni di punta – sulla punta dei piedi mentre sono in iperplantarflessione della caviglia e dorsiflessione estrema dell’alluce. Le condizioni di uso eccessivo del tendine FHL possono svilupparsi e ne può derivare una tendinopatia(4).

Chi si lamenta di irritazione, infiammazione, tenosinovite, strappi parziali e/o formazione di noduli del tendine FHL spesso presenta un dolore alla caviglia posteriore o postero-mediale. Tuttavia, la sede dei sintomi può essere variabile a seconda della localizzazione anatomica della patologia tendinea. Il dolore al tallone (tunnel tarsale), il dolore plantare del mesopiede (nodo di Henry) e il dolore alla prima articolazione MTP (legamento intersesamoideo) sono stati tutti riportati (1, 7). A causa della vicinanza del tendine FHL a strutture più comunemente ferite, esistono molte diagnosi differenziali tra cui:

• Tendine tibiale posteriore (caviglia mediale)
• Os trigonum (caviglia posteriore)
• Fascia plantare (mesopiede plantare)
• Prima articolazione MTP (hallux rigidus)
• Tendinopatia di Achille

Mentre gli esperti discutono sulla causa esatta della lesione FHL, la maggior parte crede che la costrizione si verifichi a livello del tunnel fibro-osseo nella caviglia posteriore e intorno al tunnel tarsale, o il nodo di Henry nella parte centrale del piede o il legamento intersesamoideo. Questo pseudo-entrapment crea microtraumi ripetitivi, e questo può portare a danni microscopici e macroscopici ai tessuti (1,2,7,12). Anche se l’irritazione può verificarsi al nodo di Henry e tra i sesamoidi dell’alluce, il sito più comunemente irritato è profondo al retinacolo del flessore, dove il tendine si trova all’interno del tunnel fibro-osseo(6).

L’irritazione ripetuta della guaina del tendine può causare l’ipertrofia del tendine all’interno di questo tunnel. L’ispessimento o la fibrosi possono impedire il normale scorrimento del tendine, creando così dolore e limitazioni al movimento(13). L’aumento del dolore e la diminuzione dell’uso possono portare alla debolezza del tendine e del muscolo. Le aderenze e lo sviluppo di noduli calcifici possono seguire(14).

Quando il piede è completamente flesso, esiste una relativa incongruenza tra il FHL e il tunnel fibro-osseo(1,2). Questo può causare sollecitazioni anomale e conseguente tenosinovite al tendine del FHL. La lesione a livello dell’astragalo può anche essere dovuta a un brusco cambiamento di direzione del tendine a questo livello (15). Altre possibili cause possono riguardare un ventre muscolare FHL basso o una FDL accessoria(16). Studi immunoistochimici sui tendini dei cadaveri hanno identificato zone avascolari dove il tendine avvolge l’astragalo e dove il tendine attraversa la prima testa metatarsale(15). Tutto ciò può essere aggravato dagli alti carichi di trazione imposti al tendine del FHL quando un ballerino/atleta salta e atterra e assorbe lo shock attraverso il piede e quindi il tendine del FHL (10).

Anche se di solito non è una preoccupazione per l’atleta, il tendine del FHL può essere rotto, in particolare in coloro che soffrono di artrite reumatoide (RA). Ciò è dovuto all’indebolimento del tendine causato dalla tenosinovite indotta dall’AR. È stato riscontrato che nei pazienti con una rottura del FHL, l’alluce diventa rigido (hallux rigidus), con conseguente erosione associata e danno articolare all’articolazione 1stMTP(17).

Segni e sintomi clinici

*Soggettivo

La lesione del tendine FHL è solitamente caratterizzata da un dolore localizzato posteriormente e inferiormente al malleolo mediale, peggiorato da salti e atterraggi. In particolare, anche i movimenti legati alla danza come il demi-relevé, la danza in punta, il demo-plié, il grand plié e il puntamento del piede peggiorano il dolore. L’atleta può avvertire una sensazione di crepitio nel tendine e un innesco del primo dito del piede a seconda della gravità della lesione tendinea(6). L’innesco può anche comportare l’incapacità di rilassare l’alluce dopo la completa flessione plantare della caviglia quando si punta il piede, con la conseguente sensazione che il primo dito sia bloccato in flessione(1,2,6,7,10).

*Obiettivo

L’esame clinico del piede e della caviglia in un ballerino/atleta con una sospetta lesione della FHL include un’attenzione specifica a quattro regioni del piede e della caviglia:

• Malleolo posteriore
• Sustentaculum tali
• Mediopiede plantare
• Il livello dei sesamoidi

La caviglia e l’alluce sono tenuti in posizione neutra o dorsiflessa per mettere il FHL in tensione. Prossimamente, il ventre del muscolo e la regione muscolo-tendinea sono palpati appena posteriormente e lateralmente al tendine tibiale posteriore. Medialmente e inferiormente al sustentaculum tali, il FHL può essere palpato mentre scorre attraverso il tunnel fibro-osseo. Sulla superficie plantare, l’FHL può essere palpato appena in posizione plantare al navicolare e al cuneiforme mediale, e può essere palpato mentre attraversa il nodo di Henry. Distalmente, il FHL viene palpato mentre viaggia tra i sesamoidi(7).

I risultati obiettivi tipici includono:

• Tenderness alla palpazione diretta.
• Riduzione del primo movimento MTP e/o del movimento interfalangeo.
• Pseudo-hallux rigidus. La dorsiflessione limitata in presenza di tenosinovite FHL senza cambiamenti degenerativi del primo MTP è stata definita “pseudo hallux rigidus”. Si pensa che lo pseudo hallux rigidus derivi da una tenosinovite nodulare prossimale al tunnel fibro-osseo, che limita l’escursione del FHL e quindi limita la prima dorsiflessione dell’articolazione MTP (7). La tenosinovite stenosante del FHL a livello dei sesamoidi può presentarsi come incapacità di flettere attivamente l’alluce all’articolazione IP(18).
• Test di allungamento del FHL positivo. Questo test valuta l’influenza del FHL sul movimento del primo MTP; un risultato positivo è suggestivo di “pseudo hallux rigidus”. Questo test viene eseguito valutando il movimento del primo MTP sia in massima flessione plantare che in moderata dorsiflessione della caviglia (7). Per eseguire correttamente il test, la testa del primo metatarso (MT) deve essere stabilizzata per prevenire la flessione plantare compensatoria della prima testa del MT. Un test positivo consiste in un disagio al primo MTP o in una diminuzione del movimento della prima articolazione MTP di 20 gradi con la dorsiflessione della caviglia. Per valutare l’effetto del FHL sul movimento dell’articolazione IP, mettere la caviglia in posizione neutra e stabilizzare la prima articolazione MTP; un movimento limitato all’articolazione IP è suggestivo di una tenosinovite FHL a livello dei sesamoidi(15, 18).
• I sintomi possono essere ulteriormente provocati con inversione ed eversione della caviglia(19). Con l’inversione della caviglia, la dimensione del tunnel tarsale può diminuire, causando ulteriore compressione o irritazione al tendine FHL. Al contrario, durante l’eversione della caviglia, la tensione provoca un aumento della pressione sulle strutture all’interno del tunnel, che porta ad un ulteriore aggravamento dei sintomi. Con un’attenta palpazione che accompagna la plantarezione resistente dell’alluce, il vero sito di irritazione può essere individuato, e se il paziente viene interrogato attentamente, l’esaminatore scoprirà che il dolore è più profondo di quello della tendinite di Achille.

Imaging

L’ecografia diagnostica e la risonanza magnetica forniscono ancora il quadro più prezioso e accurato del danno e del trauma all’interno e intorno al tendine FHL.

Trattamento

Oltre allo stretching diretto e al lavoro di forza per un muscolo e/o tendine FHL lesionato (discusso di seguito), il terapista può anche valutare e gestire i problemi in tutta la catena cinetica, che possono avere un impatto sulla quantità di movimento e di stress che il piede e la caviglia subiscono durante i normali movimenti sportivi funzionali specifici. Per esempio, un ballerino con una rotazione esterna dell’anca limitata può compensare con una maggiore rotazione ed eversione del piede, che può portare ad una lesione da sovraccarico del FHL.

Il rafforzamento muscolare diretto per un muscolo e tendine FHL lesionato può includere i seguenti tipi di esercizi. Questi sono elencati come progressioni con i primi esercizi che sono esercizi senza carico, e gli esempi successivi sono alternative adatte quando l’atleta può sostenere completamente il peso. Tutti questi esercizi sono progettati per essere eseguiti in posizioni neutre dell’articolazione subtalare, quindi l’atleta dovrà essere guidato e istruito su come mantenere una posizione neutra.

Riflessione plantare dell’alluce (theratubing)

Utilizzando un pezzo di theraband o theratubing, posizionare il tubo/banda intorno all’alluce (foto a sinistra) e flettere attivamente sia l’alluce che il piede (foto a destra).

Raccolta della biglia

Utilizzando il 1° e 2° dito del piede raccogliere una biglia in dorsiflessione (foto a sinistra) e farla cadere in una tazza usando la flessione plantare.

Seated towel scrunch with a heel lift off (seated)

In sitting, mettere un asciugamano sotto il piede su un pavimento scivoloso come un pavimento in piastrelle o legno. Stringere attivamente l’alluce e poi sollevare attivamente il tallone dal pavimento. Notate la postura neutra di dorsiflessione/plantaflessione nella posizione di partenza (foto a sinistra) e la flessione plantare dell’alluce con la flessione plantare della caviglia nella posizione finale (foto a destra).

Towel scrunch con sollevamento del tallone (in piedi)

Esercizio come sopra ma in piedi. Notate la postura neutra di pronazione/supinazione nella posizione di partenza (foto a sinistra) e la flessione dell’alluce e la flessione plantare della caviglia alla fine (foto a destra).

I salti sul bordo

Stando in piedi sul bordo di un gradino con il 1° e il 2° dito del piede appoggiati con le tre dita esterne in bilico nello spazio (come nella foto a sinistra), premere attivamente il 1° dito del piede nel gradino e tentare di sollevare e tenere il tallone fuori dal gradino (come illustrato a destra). Queste possono essere tenute per 15-20 secondi.

L’allungamento del FHL può a volte essere necessario, specialmente in presenza di un ventre muscolare FHL ipertonico e teso. Tuttavia, in molti casi la causa della lesione del FHL è in realtà l’eccessivo stiramento all’interno e intorno ai tunnel fibro-ossei – quindi lo stiramento del muscolo e del tendine può essere in realtà controproducente. Al contrario, il FHL può diventare teso e costretto a seguito di una lesione della caviglia in flessione/inversione, che comprime il tendine in modo aggressivo. Lo stesso vale in seguito a una lesione della sindesmosi, dove il tendine FHL può essere sottoposto a carichi di trazione e torsione elevati a causa della rotazione dell’astragalo sulla mortasa. Se il FHL ha bisogno di essere allungato, l’esempio qui sotto è un modo efficace per allungare il muscolo in modo sicuro.

FHL Stretch.

Porre un asciugamano arrotolato o un sottile tappetino da yoga tra il muro e il pavimento. Mettere l’alluce in posizione dorsiflessa e portare il ginocchio verso il muro. Tenere 20-30 secondi.

Conclusione

Il muscolo e il tendine FHL sono strutture importanti che flettono l’alluce e aiutano a mantenere la stabilità del retropiede e del mesopiede. Nella locomozione il muscolo FHL agisce isometricamente per mantenere la tensione e il supporto dell’arco plantare per tutta la durata della posizione intermedia fino alla punta del piede durante la camminata e la corsa. Si tratta di un’unità muscolo-tendinea che può essere facilmente lesa in una popolazione di ballerini e negli sport che richiedono una plantarizzazione aggressiva della caviglia con l’alluce in dorsiflessione.

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