Inflammatory Bowel Disease – IBD

Indicazioni per i test

I test di laboratorio per IBD sono appropriati per:

• Diagnosticare individui che presentano dolore addominale, diarrea o feci sanguinolente, movimenti intestinali frequenti/urgenti, tenesmo, affaticamento, perdita di peso, anemia, febbre, fistole,
• Guida le decisioni di trattamento nei pazienti con una diagnosi stabilita
• Monitorare l’attività della malattia e la risposta terapeutica

Test di laboratorio

Diagnosi

Test iniziali

La maggior parte dei test di laboratorio utilizzati per la diagnosi di IBD sono aspecifici; Tuttavia, i seguenti test possono aiutare a identificare l’infiammazione associata alle IBD. La diagnosi definitiva di IBD implica tipicamente l’imaging e la valutazione endoscopica.

Conteggio completo del sangue

L’American College of Gastroenterology (ACG), la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) e la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) raccomandano che i test di laboratorio iniziali per le IBD includano un CBC. I risultati dell’emocromo possono rivelare anemia e aumento della conta delle piastrine nei pazienti con IBD.

Marcatori infiammatori

L’ACG raccomanda test per marcatori infiammatori, come la proteina C-reattiva (CRP) o la velocità di eritrosedimentazione (VES), nel workup iniziale per IBD. Le concentrazioni sieriche di CRP e VES saranno aumentate in alcuni pazienti con IBD; tuttavia, sia la CRP che la VES sono marcatori aspecifici di infiammazione. La CRP è il marcatore più sensibile e specifico per rilevare l’infiammazione di fase acuta.

ESPGHAN e NASPGHAN raccomandano che il test iniziale per le IBD nei pazienti pediatrici includa almeno due test per i marcatori infiammatori come l’albumina, le transaminasi (aspartato o alanina aminotransferasi) e la gamma-glutamil transferasi (yGT). Le concentrazioni di albumina possono essere diminuite nei pazienti con IBD. Le concentrazioni di transaminasi e yGT possono essere aumentate, e la misurazione di questi marcatori è raccomandata per valutare i pazienti per la malattia extraintestinale. Tuttavia, livelli aumentati possono essere associati a cause diverse dalla malattia extraintestinale.

La misurazione della calprotectina fecale, una proteina che lega il calcio, è utile per lo screening dell’infiammazione intestinale associata all’attività della malattia (per esempio, alla presentazione iniziale o alla ricaduta). Il test della calprotectina fecale è un sostituto non invasivo dell’endoscopia se la procedura non è disponibile o non è fattibile. La calprotectina fecale è considerata tra i più utili dei marcatori infiammatori per le IBD. Le concentrazioni di calprotectina fecale sono state trovate per correlare bene con il livello di infiammazione della mucosa, e un risultato normale calprotectina fecale ha un alto valore predittivo negativo per IBD. La misurazione della calprotectina fecale può anche essere utilizzata come test di screening per aiutare a distinguere tra IBD e sindrome dell’intestino irritabile (IBS).

La lattoferrina fecale, una proteina che lega il ferro, è un altro utile marcatore di infiammazione intestinale nelle IBD; tuttavia, sono disponibili più prove per la calprotectina fecale. Un potenziale avvertimento è che i biomarcatori fecali possono avere un’alta variabilità tra diverse raccolte di campioni da un singolo paziente.

Un risultato negativo della calprotectina fecale e una bassa probabilità di malattia possono essere sufficienti per escludere una diagnosi di IBD.

Patogeni fecali

L’ACG, l’ESPGHAN/NASPGHAN e la British Society of Gastroenterology (BSG) raccomandano il test per identificare i patogeni fecali e il Clostridium difficile in caso di sospetto clinico di IBD. Tuttavia, un’infezione enterica non può escludere una diagnosi di IBD perché tale infezione può iniziare IBD. L’ACG raccomanda l’esame colturale delle feci per Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter e C. difficile, così come il test per Giardia lamblia se si sospetta l’esposizione.

Marcatori sierologici

I test dei marcatori sierologici non sono attualmente raccomandati dall’ACG per la diagnosi o la prognosi delle IBD a causa della loro limitata sensibilità e utilità nel differenziare i sottotipi di IBD. Alcuni marcatori specifici, come gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e gli anticorpi antineutrofili citoplasmatici perinucleari (pANCA), sono stati associati alle IBD. Gli ASCA sono più comuni nella CD e meno comuni nella UC, mentre i pANCA sono più comuni nei casi di UC e meno comuni nella CD. I pazienti con IBD-U sono spesso negativi per entrambi i tipi di anticorpi. Altri marcatori sierologici associati alle IBD includono gli anticorpi laminaribioside carboidrato (immunoglobulina G), mannobioside carboidrato (IgG), e chitobioside carboidrato (IgA).

Anche se il test dei marcatori sierologici non è considerato utile per prevedere il decorso o la gravità della malattia nella UC, la risposta sierologica a certi antigeni è un fattore di rischio riconosciuto per la progressione nella CD. Pertanto, il test sierologico può aiutare nella stratificazione del rischio dei pazienti con CD.

Test genetici

Anche se alcune varianti genetiche sono associate a specifici fenotipi di IBD, i test genetici non sono attualmente raccomandati per la diagnosi di IBD. Nessuna variante genetica ha una frequenza abbastanza alta nella CD da essere considerata utile per la diagnosi. I marcatori genetici nella UC sono stati solo modestamente utili nel determinare il corso o la gravità della malattia. Tuttavia, i test genetici hanno un ruolo nel guidare il trattamento delle IBD (vedi Test correlati alla terapia con tiopurina).

Altri test

Un workup per le IBD si basa su una varietà di strumenti diagnostici, come i risultati endoscopici, radiografici, patologici e istologici, oltre ai test di laboratorio. L’esame endoscopico, insieme alla conferma istologica, aiuta a determinare l’estensione della malattia e fornisce dati di base per la successiva valutazione della risposta terapeutica.

Test prima dell’inizio del trattamento

In aggiunta ai test utilizzati per la diagnosi, alcuni test specifici sono raccomandati prima dell’inizio del trattamento. La European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) raccomanda che i test di laboratorio prima del trattamento includano test degli elettroliti, della funzione renale, del livello di ferro, dello stato di immunizzazione e della vitamina D. Vedere Monitoraggio per i test utilizzati per monitorare il trattamento.

Anticorpi anti-JC Virus

Il test per gli anticorpi al virus JC è raccomandato nei pazienti con CD; natalizumab dovrebbe essere usato per il trattamento della CD solo nei pazienti negativi per gli anticorpi anti-JC Virus.

Test relativi alla terapia con tiopurine

I test farmacogenetici prima dell’inizio del trattamento possono essere utili per guidare le decisioni terapeutiche, soprattutto perché il fallimento del trattamento a causa di differenze individuali nella risposta ai farmaci non è raro nelle IBD. I farmaci tiopurini sono comunemente usati nel trattamento delle IBD.

L’American Gastroenterological Association (AGA) raccomanda il test del fenotipo o del genotipo negli adulti che iniziano la terapia con tiopurine. Le varianti dei geni TPMT e NUDT15 (rilevate dal test del genotipo) così come una ridotta attività dell’enzima TPMT (determinata dal test del fenotipo) sono associate a un maggior rischio di mielosoppressione in risposta al trattamento con tiopurine a causa dell’accumulo di tiopurine attive. Il test del fenotipo non dovrebbe essere eseguito in pazienti già in trattamento con tiopurine perché i risultati saranno falsamente bassi. Inoltre, l’attuale fenotipo TPMT potrebbe non riflettere il fenotipo futuro, in particolare nei pazienti che hanno ricevuto trasfusioni di sangue entro 30-60 giorni dal test.

Le linee guida per il dosaggio delle tiopurine sono pubblicate dal Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium e possono aiutare ad evitare la mielosoppressione. Nei pazienti con varianti TPMT e/o NUDT15 o nei pazienti con dimostrato deficit di attività dell’enzima TPMT, può essere necessaria una significativa riduzione della dose. Il test farmacogenetico non sostituisce la necessità del monitoraggio clinico dei pazienti trattati con farmaci tiopurini.

Test correlati alla terapia con anticorpi monoclonali

Prima del trattamento con anticorpi monoclonali come gli agenti del fattore di necrosi antitumorale (anti-TNF), l’ACG raccomanda di effettuare test per infezioni opportunistiche inattive come la tubercolosi (TB). La valutazione per l’epatite virale è anche raccomandata prima dell’introduzione del trattamento anti-TNF. Vedere Monitoraggio per informazioni sui test durante il trattamento con anticorpi monoclonali.

Monitoraggio

Test per monitorare la malattia

I pazienti con IBD dovrebbero essere monitorati per complicazioni, ricadute, e disturbi di ansia e depressione associati con IBD. Le IBD a lungo termine sono associate a un aumento del rischio di cancro colorettale e di displasia, molto probabilmente a causa dell’infiammazione a lungo termine, e i pazienti devono essere monitorati per lo sviluppo di queste condizioni.

I test di laboratorio per il monitoraggio nelle IBD includono l’analisi dei marcatori fecali e sierici (in combinazione con l’imaging e la valutazione endoscopica) per valutare le risposte infiammatorie. I test quantitativi della calprotectina fecale e della lattoferrina fecale sono marcatori sensibili che possono essere utilizzati per valutare l’attività delle IBD, le recidive e le ricadute, anche se possono essere strumenti più utili nelle UC che nelle CD. La CRP sierica non è specifica per l’infiammazione nelle IBD ma può aiutare a monitorare l’attività della malattia e la risposta terapeutica.

Test per monitorare il trattamento

L’emocromo dovrebbe essere monitorato durante il trattamento. Ulteriori test possono essere indicati per specifici tipi di trattamento. Per esempio, il test ripetuto per gli anticorpi contro il virus JC è raccomandato almeno ogni 6 mesi nei pazienti che ricevono natalizumab per la CD a causa del rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva causata dal virus JC. Il monitoraggio della funzionalità epatica e renale è raccomandato durante il trattamento con farmaci come sulfasalazina o mesalamina per la UC. Il test per la colite da citomegalovirus tramite sigmoidoscopia è raccomandato dall’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) nei pazienti adulti con colite che non risponde al trattamento con corticosteroidi; tuttavia, questo test non è raccomandato nei bambini.

Anticorpi monoclonali

I pazienti che non rispondono inizialmente (fallimento della risposta primaria) o che smettono di rispondere al trattamento (fallimento della risposta secondaria) devono essere valutati utilizzando il monitoraggio terapeutico dei farmaci per determinare la causa del fallimento della risposta e per guidare le decisioni cliniche. Alcuni pazienti sviluppano anticorpi anti-farmaco neutralizzanti (ADA) che influenzano la risposta al trattamento, mentre altri manifesteranno immunogenicità ai farmaci antagonisti del TNF (ad esempio, adalimumab, infliximab). Vedere la seguente tabella per l’interpretazione clinica dei test utilizzati per monitorare il trattamento con adalimumab e infliximab.

Il monitoraggio terapeutico del farmaco non è indicato per i pazienti che stanno ricevendo regimi di mantenimento ma sono in remissione.

Interpretazione clinica dei risultati dei test di Adalimumab/Infliximab e degli anticorpi

Attività Adalimumab/Infliximab		Titolo anticorpale neutralizzante	Interpretazione clinica
	Non rilevato		Non rilevato	Dose subterapeutica (fallimento non immuno-mediato) Considerare un dosaggio più elevato di adalimumab o accorciare l’intervallo di dosaggio
Non rilevato		Rilevato	Gli anticorpi neutralizzanti possono essere responsabili del fallimento (fallimento immuno-mediato dal sistema immunitario) Considerare un farmaco alternativo anti-TNF-α
	Rilevato	Sopra il target	Non rilevato	Probabilmente un fallimento meccanico Considerare una terapia alternativa (nonfarmaco anti-TNF-α)
	Rilevato	Sotto target	Non rilevato	Dose subterapeutica (fallimento non immuno- Considerare l’intensificazione della terapia
	Rilevato		Rilevato	Futuro test suggerito per escludere una diminuzione dell’attività e/o un aumento degli anticorpi neutralizzanti
NOTA: Le concentrazioni target suggerite per il monitoraggio reattivo dei pazienti con IBD attive in terapia di mantenimento sono ≥5 µg/mL per infliximab e ≥7.5 µg/mL per l’adalimumab. L’AGA non fa alcuna raccomandazione riguardo all’uso del monitoraggio terapeutico del farmaco di routine e proattivo negli adulti con IBD quiescente trattati con agenti anti-TNF-α. In presenza di concentrazioni di trogolo sufficienti, i risultati dei test anticorpali non dovrebbero guidare le decisioni di trattamento. α, alfa