 Abstract |
Insensibilità congeniale al dolore con anidrosi, conosciuta anche come neuropatia ereditaria sensoriale e autonoma di tipo IV, è un disordine autosomico recessivo caratterizzato dalla mancanza congenita della sensazione di dolore, incapacità di sudare, episodi di iperpiressia ricorrente, ritardo mentale e comportamento automutilante. È un disordine estremamente raro con solo una manciata di rapporti dall’India. Un ragazzo di cinque anni, nato da genitori consanguinei di secondo grado dopo un periodo prenatale non movimentato, ci ha presentato una storia di febbre ricorrente inspiegabile, ulcere ricorrenti negli arti inferiori, insensibilità agli stimoli dolorosi (come iniezioni, vaccinazioni) e comportamento automutilante dalla prima infanzia. L’esame cutaneo ha mostrato ulcere multiple, perdita di denti, perdita della punta della lingua (a causa dei morsi), cicatrici sulle punte delle dita, xerosi e lichenificazione. L’esame sensoriale ha mostrato una perdita completa delle sensazioni di dolore e temperatura, ma il tatto fine e le vibrazioni erano conservate. I riflessi tendinei profondi erano normali. La valutazione per il morbo di Hansen non ha contribuito. Un’iniezione intradermica di istamina non ha mostrato alcuna risposta di flare. Sulla base delle caratteristiche cliniche e istologiche compatibili è stata fatta una diagnosi di insensibilità congenita al dolore con anidrosi. Le ulcere sono state trattate con antibiotici appropriati e medicazioni giornaliere. I genitori sono stati consigliati sulla cura appropriata del bambino.
Parole chiave: Insensibilità congenita al dolore con anidrosi, neuropatia ereditaria sensoriale e autonoma di tipo IV, automutilazione
Come citare questo articolo:
Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilità congenita al dolore e anidrosi: Un caso dall’India del sud. Indian J Dermatol 2012;57:503
Come citare questo URL:
Udayashankar C, Oudeacoumar P, Nath AK. Insensibilità congenita al dolore e anidrosi: Un caso dall’India del sud. Indian J Dermatol 2012 ;57:503. Disponibile da: https://www.e-ijd.org/text.asp?2012/57/6/503/103080
Cosa si sapeva?CIPA, un disordine autosomico recessivo si presenta con la mancanza congenita di sensazione di dolore, incapacità di sudare, episodi di iperpiressia ricorrente, ritardo mentale e automutilazione
| Introduzione |
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Insensibilità congeniale al dolore e anidrosi (CIPA), conosciuta anche come neuropatia ereditaria sensoriale e autonoma di tipo IV, è un disordine autosomico recessivo caratterizzato dalla mancanza congenita della sensazione di dolore, incapacità di sudare, episodi di iperpiressia ricorrente, ritardo mentale e comportamento automutilante. È dovuto a mutazioni nel gene della neurotrofica tirosina recettore chinasi 1 (NTRK1) nel cromosoma 1. È un disordine estremamente raro con solo una manciata di rapporti dall’India. ,,,,, Qui riportiamo un raro caso di CIPA dall’India del Sud e ne evidenziamo i risultati cutanei.
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Case Report |
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Un bambino di cinque anniUn bambino di cinque anni è stato portato al nostro reparto di dermatologia per ulcere ricorrenti agli arti inferiori negli ultimi 2 anni. Era l’unico figlio nato da genitori consanguinei di secondo grado. È nato con un normale parto vaginale dopo un periodo prenatale non movimentato e non ha mostrato alcuna anomalia alla nascita. Ma, durante l’infanzia è stato ripetutamente ricoverato in ospedale per febbre ricorrente inspiegabile da cui si riprendeva normalmente. Sua madre ha anche notato un ritardo nelle pietre miliari nella sua infanzia. I suoi genitori hanno notato che non rispondeva a stimoli dolorosi come l’iniezione di vaccini o qualsiasi altro trauma accidentale. Hanno anche notato un comportamento auto-mutilante come mordersi la lingua, masticarsi le dita, fare lividi e manipolare le ferite. Non c’erano precedenti di malattie simili nella famiglia. All’esame generale era presente pallore. Il suo esame sistemico era normale. L’esame cutaneo ha rivelato una xerosi generalizzata con aree di lichenificazione sulle caviglie e sulla dorsa dei piedi. Le palme hanno mostrato ispessimenti mentre c’era fissurazione di entrambe le suole. Entrambi i talloni mostravano ulcere profonde, che misuravano 3 × 3 cm a sinistra e 2,5 × 2 cm a destra. C’era un’altra ulcera di 4 × 3 cm sopra il ginocchio destro. C’era una cicatrice sul mignolo sinistro e sull’indice destro (ulcere guarite a causa del morso). La cavità orale mostrava la perdita della punta della lingua, molti denti mancanti e cheilite angolare. L’esame sensoriale ha mostrato una perdita completa delle sensazioni di dolore e di temperatura, ma il tatto fine e le vibrazioni erano conservate. I riflessi tendinei profondi erano normali. La lacrimazione era normale. Non c’erano macchie ipopigmentate o nervi ispessiti e palpabili. L’emogramma completo ha rivelato un’anemia da carenza di ferro. Altre indagini ematologiche e biochimiche, compresi i livelli di acido urico nel siero, erano normali. Un’iniezione intradermica di istamina non ha mostrato alcuna risposta di flare. L’esame istologico della pelle ha mostrato un’epidermide e strutture dermiche normali, compresa la presenza di ghiandole sudoripare normali. Sulla base delle caratteristiche cliniche e istologiche è stata fatta la diagnosi di CIPA. Le ulcere sono state trattate con antibiotici appropriati e medicazioni giornaliere. La xerosi è stata gestita con emollienti. I genitori sono stati consigliati sulla cura appropriata del bambino.
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Figura 1: Lichenificazione sulla dorsa dei piedi e delle caviglie, xerosi e ulcera sul ginocchio destro Clicca qui per vedere |
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Figura 2: Ulcere sui talloni Clicca qui per vedere |
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Figura 3: Vecchie cicatrici sulla punta delle dita Clicca qui per vedere |
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Figura 4: Perdita della punta della lingua con cheilite angolare Clicca qui per vedere |
| Discussione |
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CIPA è stata descritta per la prima volta nel 1963 da Swanson in due fratelli affetti da difetto della sensazione di temperatura e insensibilità al dolore. La metà dei casi riportati si sono verificati in matrimoni consanguinei. La CIPA è causata da mutazioni nel gene NTRK1, situato sul cromosoma 1 che codifica il recettore tirosin-chinasico per il fattore di crescita nervoso (NGF). Le mutazioni in questo gene provocano il fallimento della differenziazione e della migrazione delle cellule della cresta neurale, portando alla completa assenza di piccole fibre nervose mielinizzate e non mielinizzate con conseguente perdita della sensazione di dolore e di temperatura. Inoltre, le ghiandole sudoripare non sono innervate, portando all’anidrosi.
Le caratteristiche costanti della CIPA presenti in tutti i pazienti sono l’anidrosi, episodi di febbre inspiegabile (che di solito è il primo segno del disturbo), ritardo mentale, insensibilità al dolore e comportamento automutilante. Le altre caratteristiche che sono frequentemente presenti sono fratture multiple, lussazioni e deformazioni articolari, infezioni cutanee, lividi, ulcerazioni corneali e comportamento aggressivo. Raramente, può anche presentarsi con caratteristiche di alterata risposta immunitaria, proteinuria, insufficienza renale, anemia, ipercheratosi, pelle secca e perdita precoce dei denti primari. La morte per iperpiressia entro i primi tre anni di vita può verificarsi nel 20% di questi casi. L’insensibilità al dolore è profonda e si traduce in profonde ulcerazioni alle ginocchia e ai gomiti, un uso eccessivo delle ossa e delle articolazioni che porta a fratture ricorrenti, osteomielite, lussazioni articolari e deformazioni articolari (articolazioni di Charcot). Tutti questi bambini hanno lesioni autoinflitte sotto forma di ulcere cutanee, ustioni, fratture ossee, auto-amputazioni dei polpastrelli e della lingua. Tuttavia, nessun problema articolare è stato notato nel nostro paziente.
Le caratteristiche cutanee sono dovute all’anidrosi e al trauma ripetuto. L’anidrosi contribuisce alla xerosi, all’aspetto spesso e calloso della pelle con lichenificazione dei palmi. Infezioni cutanee, lividi e cicatrici si verificano come risultato di traumi ripetuti o automutilazione. Le manifestazioni orali tipiche sono ulcere sulla superficie ventrale della lingua dovute a ripetuti morsi durante l’infanzia, che di solito portano all’assenza della punta della lingua entro il secondo anno di vita. Le ferite al labbro si notano per lo più solo sul labbro inferiore. Denti multipli mancanti a causa di auto-estrazione possono essere visti in fino al 50% dei pazienti. L’istologia rivela una pelle e strutture appendicolari altrimenti normali. C’è assenza di fibre nervose non mielinizzate e di piccole dimensioni con ghiandole sudoripare normali che mancano di innervazione da parte di neuroni di piccolo diametro. Le velocità di conduzione dei nervi periferici motori e sensoriali sono solitamente normali nell’esame EMG.
CIPA deve essere differenziata da altre neuropatie sensoriali ereditarie. Il tipo I (neuropatia radicolare sensoriale ereditaria) è una condizione relativamente lieve, che si manifesta dalla seconda alla quarta decade e colpisce principalmente gli arti inferiori. Il tipo II (neuropatia sensoriale congenita) è anche associato a perdita di sudorazione, ma la temperatura e il controllo della pressione sanguigna sono normali. Il tipo III (disautonomia familiare o sindrome di Riley-Day) ha una presentazione multisistemica che include ipotensione posturale, atassia, cifoscoliosi, discordanza orofaringea e motilità gastro-esofagea anomala con conseguenti difficoltà di alimentazione e polmonite da aspirazione ricorrente. La malattia di tipo V è simile al tipo IV ma è relativamente lieve senza ritardo mentale e anidrosi significativa e colpisce selettivamente la nocicezione. La sindrome di Lesch-Nyhan risultante dal deficit di ipoxantina-guanina-fosforibosil transferasi (HGPRT) è caratterizzata da iperuricemia, trauma autoindotto, ritardo mentale, corea e atetosi.
Anche se la CIPA è un disturbo totalmente indolore, può avere effetti devastanti. Non esiste un trattamento specifico per questa condizione. L’iperpiressia grave e le complicazioni traumatiche richiedono una frequente attenzione medica. Una stretta attenzione ai bambini con CIPA è necessaria per prevenire lesioni, ustioni, fratture, ulcerazioni corneali e automutilazioni. I genitori devono essere istruiti su misure semplici come evitare l’eccessivo avvolgimento, prevenire la disidratazione e le misure per ridurre l’iperpiressia, che riducono molte morti evitabili. Il pediatra curante dovrebbe essere messo al corrente della diagnosi in quanto può aiutare ad evitare l’uso inutile di antibiotici e indagini durante gli episodi di iperpiressia. L’intervento operativo frequente può essere richiesto per le fratture e i chirurghi che operano dovrebbero considerare la possibilità di analgesia inadeguata se la tachicardia e l’ipertensione si verificano nel periodo postoperatorio a causa di una risposta fisiologica inconscia al dolore anche se il paziente può non essere coscientemente consapevole del dolore a causa del numero ridotto di fibre del dolore periferiche. L’identificazione delle mutazioni di NTRK1 è l’unico strumento per la diagnosi prenatale. Essendo un disordine autosomico recessivo, la consulenza genetica può essere data per scoraggiare i matrimoni consanguinei, specialmente quando c’è una storia familiare positiva per CIPA.
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Cosa c’è di nuovo?La xerosi generalizzata, la lichenificazione delle caviglie e della dorsa dei piedi, l’ispessimento del palmo della mano e le fessure plantari erano i risultati cutanei insoliti nel nostro caso.
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