Isterectomia vaginale
Una volta che la paziente è stata posizionata correttamente, uno speculum ponderato viene inserito nella vagina posteriore, e un divaricatore ad angolo retto viene posizionato anteriormente alla cervice mentre le labbra anteriori e posteriori della cervice vengono afferrate con un tenaculum a uno o due denti. Alcuni chirurghi iniettano vasopressina (10-20 U in 50 mL di soluzione fisiologica) o lidocaina 0,5% nei tessuti cervicali, paracervicali e sottomucosi per aiutare a identificare i piani dei tessuti e ridurre la perdita di sangue, ma questi agenti non sono necessari.
Incisione vaginale e apertura del peritoneo posteriore
L’incisione vaginale iniziale viene fatta in modo circonferenziale, iniziando a livello delle rughe vaginali attraverso l’intero spessore della vagina, appena sotto il riflesso della vescica – non sulla cervice (vedi immagine sotto). Se si verifica una cistotomia accidentale, l’isterectomia vaginale dovrebbe essere completata prima della riparazione della vescica. L’epitelio vaginale viene sezionato in modo smussato o netto al tessuto sottostante con una spugna aperta sopra l’indice e le forbici Mayo.
Incisione vaginale iniziale. Il peritoneo posteriore viene quindi identificato dove non sono presenti rughe e dove i legamenti uterosacrali si uniscono alla cervice. Il peritoneo viene afferrato con una pinza per tessuti e inciso con le forbici Mayo con un morso generoso (vedere l’immagine qui sotto), e uno speculum pesato Steiner-Anvard viene inserito nel cul-de-sac posteriore.
Il peritoneo viene inciso con le forbici Mayo. Divisione e legatura dei legamenti uterosacrali
I legamenti uterosacrali sono identificati e pinzati, con la punta della pinza che incorpora la parte inferiore dei legamenti cardinali. La pinza viene posizionata perpendicolarmente all’asse uterino, e il peduncolo viene tagliato in modo che circa 0,5 cm di tessuto sia distale alla pinza. Una sutura di transfissione viene posta sulla punta della pinza e legata. Questa sutura può essere tenuta con un mosquito per facilitare la localizzazione di qualsiasi sanguinamento al completamento della procedura e per aiutare la chiusura vaginale.
Apertura del peritoneo anteriore
L’attenzione è quindi rivolta all’apertura del peritoneo anteriore. La piega peritoneale anteriore appare come una linea a forma di mezzaluna. Il riflesso peritoneale viene afferrato con una pinza per tessuti, tesa e aperta con delle forbici che hanno la punta rivolta verso l’utero (vedere l’immagine qui sotto). Un divaricatore Heaney o Deaver viene inserito in questo spazio per proteggere la vescica e facilitare la visualizzazione del contenuto addominale.
Il riflesso peritoneale viene afferrato con la forza dei tessuti, tesa e aperta. Se il riflesso peritoneale non è facilmente identificabile, si può aspettare a fare l’ingresso, purché la vescica sia stata fatta avanzare cranialmente in modo sicuro. Un divaricatore Deaver o Heaney viene posizionato sulla linea mediana per mantenere la vescica fuori dal campo operatorio. L’avanzamento smussato o acuto della vescica deve continuare prima di ogni posizionamento della pinza fino all’ingresso nello spazio vescicovaginale. Una volta che questo spazio è entrato, il divaricatore Heaney o Deaver viene posizionato nella cavità peritoneale.
Divisione e legatura dei legamenti cardinali
In seguito, i legamenti cardinali vengono identificati, pinzati, tagliati e suturati in un modo simile a quello precedentemente descritto per i legamenti uterosacrali. In alternativa, i nuovi dispositivi di elettrocauterizzazione (ad esempio, LigaSure; Covidien, Boulder, CO) possono essere utilizzati in vasi fino a 7 mm di diametro per svolgere lo stesso compito.
I vasi uterini vengono poi clampati in modo tale da incorporare le foglie anteriori e posteriori del peritoneo viscerale (un passo importante). Una tecnica a pinza singola riduce il rischio di lesioni ureterali (vedere l’immagine qui sotto).
Consegna del campione chirurgico
Il fondo uterino è consegnato posteriormente mettendo un tenaculum o una clip di asciugamano sul fondo uterino in morsi successivi. Il legamento utero-ovarico viene identificato con il dito del chirurgo, poi bloccato e tagliato. I peduncoli vengono legati due volte, prima con una legatura di sutura e poi con una legatura di sutura mediale alla prima legatura. Un mosquito viene posizionato sulla seconda sutura per facilitare l’identificazione di eventuali emorragie.
Se gli annessi devono essere rimossi, la trazione viene posta sull’ovaio afferrandolo con una pinza Babcock. Una pinza Heaney viene posizionata attraverso il legamento infundibulopelvico, e l’ovaio e le tube vengono asportati. Sia una cravatta di sutura che una legatura di sutura di transfissazione sono poste su questo peduncolo (vedere l’immagine qui sotto).
Gestione dell’utero ingrossato
Per gli uteri ingrossati, le seguenti tecniche possono essere impiegate per facilitare la rimozione dell’utero: morcellazione, carotaggio intramyometriale, bisezione uterina, e debulking a cuneo.
La morcellazione può essere usata nei casi che coinvolgono l’allargamento dell’utero, la fissazione uterina, o l’esposizione vaginale limitata. Non dovrebbe essere eseguita se le arterie uterine non possono essere fissate o se si sospetta una malignità.
Il carotaggio intramio-metriale (vedi l’immagine qui sotto) è realizzato incidendo circonferenzialmente il miometrio esterno sotto la sierosa uterina con un bisturi mentre si mette la cervice in trazione. L’incisione deve essere tenuta il più vicino possibile alla sierosa uterina. L’utero allargato viene consegnato come una massa allungata che inverte il fondo uterino.
Tecnica di carotaggio intramiometriale. La bisezione uterina viene eseguita tagliando la cervice e il fondo uterino sul piano sagittale. Questa tecnica è spesso combinata con la miomectomia o la morcellazione a cuneo per ridurre la massa delle metà uterine in modo da poter legare i vasi tubo-ovarici.
Completamento e chiusura
Un bastoncino di spugna o un tampone da laparotomia viene inserito nella cavità peritoneale per consentire al chirurgo di visualizzare ciascuno dei pedicelli e confermare che l’emostasi sia adeguata. Se vengono identificati punti di sanguinamento, si usa una sutura per legare il vaso sanguinante sotto visione diretta. Il peritoneo pelvico viene lasciato aperto.
Infine, l’epitelio vaginale viene riapprossimato verticalmente o orizzontalmente con una sutura continua o una serie di suture interrotte. Queste suture sono posizionate attraverso l’intero spessore dell’epitelio vaginale, facendo attenzione a non far entrare la vescica.
Culdoplastica per la prevenzione dell’enterocele
Una culdoplastica è generalmente raccomandata per ridurre il rischio di una successiva formazione di enterocele e un potenziale prolasso della volta vaginale. I 2 metodi comunemente descritti sono la riparazione Moschcowitz (cioè, chiudendo il cul-de-sac e portando il complesso utero-sacrale-cardinale insieme nella linea mediana) e la culdoplastica McCall (cioè, obliterando il cul-de-sac, plicando il complesso utero-sacrale-cardinale, ed elevando qualsiasi apice vaginale posteriore ridondante). Ci sono alcune prove che suggeriscono che la procedura McCall è superiore nella prevenzione dell’enterocele.
In questa procedura, una sutura assorbibile viene posta attraverso l’intero spessore della parete vaginale posteriore all’apice di quella che sarà la volta vaginale. Questa sutura viene fatta passare attraverso il peduncolo del legamento uterosacrale sinistro, il peritoneo posteriore e il legamento uterosacrale destro e viene completata passando dall’interno all’esterno nello stesso punto in cui è iniziata. La sutura viene poi legata, avvicinando così i legamenti uterosacrali e il peritoneo posteriore. Non è necessario utilizzare un impacco vaginale o lasciare un catetere vescicale in posizione.
Complicanze della procedura
Le complicazioni intraoperatorie primarie sono le lesioni viscerali e l’emorragia. I tassi di emorragia riportati vanno dall’1,4% al 2,6%, mentre i tassi riportati di lesioni ureterali e vescicali sono rispettivamente lo 0,88% e l’1,76%.
La complicazione postoperatoria più comune è l’infezione pelvica. La morbilità febbrile si verifica in circa il 15% delle donne che si sottopongono a isterectomia vaginale e può essere ridotta per mezzo di antibiotici profilattici. Le infezioni dopo l’isterectomia vaginale includono la cellulite della cuffia vaginale, la cellulite pelvica e l’ascesso pelvico. Queste infezioni si verificano in circa il 4% delle donne.