La decisione sanitaria è un’interazione dinamica influenzata dalla capacità di un individuo di accedere, valutare, capire e decidere mentre interagisce con informazioni, sistemi, supporto, risorse e ambiente. Questa interazione è guidata dalla “domanda contestuale” della specifica malattia, dalle caratteristiche di comunicazione della cultura medica praticata, dal sistema di assistenza sanitaria e dal valore della società per i suoi membri. Quindi, la HL è specifica del contesto e del contenuto.
Struttura sanitaria e ricerca delle cure
In Bangladesh, l’archetipo del servizio sanitario del settore pubblico nelle aree rurali è distribuito attraverso una vasta rete di strutture sanitarie pubbliche a più livelli e fornitori disposti secondo il livello amministrativo (nazionale, divisionale, distrettuale, upazila/sottodistretto, unione e reparto). L’assistenza sanitaria primaria è fornita attraverso upazila e strutture sanitarie pubbliche di livello inferiore, mentre le strutture distrettuali o di livello superiore forniscono assistenza secondaria e terziaria. Nonostante la presenza di fornitori formali del settore pubblico e privato, i “fornitori informali” forniscono assistenza alla maggior parte della popolazione rurale del Bangladesh a causa della scarsa qualità dell’assistenza sanitaria pubblica e delle scarse risorse e strutture. I “fornitori informali” non sono registrati presso nessun organismo di regolamentazione del governo e possono essere trovati in entrambi i settori. Essi includono gli operatori sanitari di comunità (CHWs), i medici di villaggio, i venditori di farmaci, i guaritori tradizionali, i guaritori di fede, gli assistenti al parto tradizionali e gli omeopati, tra gli altri. Essi praticano la medicina allopatica, omeopatica e tradizionale con poca o nessuna formazione formale in medicina. I fornitori informali sono vicini alle case della comunità e sono radicati nel loro sistema di credenze, nonostante la presenza di fornitori formali. Anche i nostri risultati supportano questo fatto (Tabella 1). Nonostante la presenza di strutture sia statali che private, la camera del medico locale del villaggio, che è un fornitore informale, è stata la struttura sanitaria più conosciuta dagli intervistati. Studi precedenti di Chakaria hanno riportato che ben il 96% di tutti i fornitori di assistenza sanitaria erano informali. In termini di ricerca di assistenza sanitaria, in pratica, quasi la metà degli intervistati ha consultato i medici di villaggio, nonostante abbia dichiarato di preferire i medici MBBS (Tabella 3). Uno studio condotto a Chakaria nel 2007 ha riportato che le consultazioni con i medici di villaggio (65%), indipendentemente dal tipo di malattia, erano molto più frequenti rispetto alle consultazioni con i medici MBBS e altri tipi di fornitori di assistenza sanitaria (14%). Nel nostro studio, abbiamo anche trovato che una percentuale maggiore di intervistati ha ricevuto consultazioni da fornitori di assistenza sanitaria informale, cioè i medici di villaggio, ma le consultazioni da parte di medici MBBS sono salite al 39%. Con l’aumento del livello di istruzione e dello status socio-economico, più persone si sono rivolte ai medici MBBS e meno ai medici di villaggio. È interessante notare che i maschi e le femmine hanno consultato i medici MBBS con la stessa frequenza in questo studio.
I fornitori informali comprendono il 51%-96% dei fornitori nei paesi in via di sviluppo come Bangladesh, India e Uganda a causa della loro convenienza, accessibilità e accettabilità culturale. Anche se possono fornire cure discutibili e persino dannose, i medici dei villaggi sono una fonte di fiducia e sono intrinsecamente integrati nel tessuto sociale in Bangladesh. Con la carenza critica di personale sanitario e la transizione epidemiologica in corso, l’empowerment dei fornitori di assistenza sanitaria non medici e il trasferimento dei compiti sono favoriti per migliorare l’accesso e la copertura. Lo stesso Bangladesh ha utilizzato con successo i medici di villaggio nel suo programma di controllo della tubercolosi per segnalare casi sospetti e distribuire la terapia DOTS. I “medici a piedi nudi” cinesi sono stati sistematicamente addestrati per un breve periodo per fornire servizi curativi di base ed educazione sanitaria alle popolazioni rurali.
Immunizzazione
Il Bangladesh ha ridotto mirabilmente la mortalità infantile. L’immunizzazione infantile attraverso l’EPI è uno dei principali catalizzatori di questo successo. Secondo recenti dati nazionali, il 78% dei bambini dai 12 ai 23 mesi sono stati vaccinati con tutti i vaccini raccomandati prima del loro primo compleanno. Nel nostro studio, abbiamo trovato che la conoscenza della vaccinazione infantile era universale tra gli intervistati. La loro fonte di conoscenza è per lo più gli operatori sanitari di base del settore pubblico, con contributi molto minori da parte della famiglia e dei membri della comunità. Un altro studio condotto in un’area rurale del Bangladesh ha anche riportato che gli operatori sanitari del settore pubblico sono la principale fonte di informazioni sull’immunizzazione per le masse rurali. Indubbiamente, questi operatori sanitari di base, come gli assistenti sanitari, sono la forza trainante del successo della campagna EPI e la fonte di informazioni sull’immunizzazione. Questo è un punto importante da considerare perché una carenza di questa forza sanitaria cruciale può ostacolare il progresso del programma. Nel 2013, il 16,7% dei posti sanciti per il personale domiciliare (ispettori sanitari, assistenti ispettori sanitari e assistenti sanitari) erano vacanti. Capire solo il beneficio dell’immunizzazione non sarà utile per garantire la piena copertura dell’immunizzazione. L’immunizzazione può portare benefici ai bambini quando il programma completo è completato con le giuste dosi somministrate al momento giusto. Gli operatori sanitari giocano un ruolo molto importante nel portare a casa questo messaggio. Si pensa che la fiducia delle comunità negli operatori sanitari per la vaccinazione dei loro bambini sia più importante dell’esistenza fisica delle strutture sanitarie.
Diabete e ipertensione
Nonostante i progressi nella salute materna e infantile e in alcune malattie trasmissibili, il Bangladesh sta affrontando una nuova minaccia dalle NCD. Le MNT sono responsabili del 59% della mortalità proporzionale in Bangladesh (% delle morti totali in entrambi i sessi e in tutti i gruppi di età). Tra il 1986 e il 2006, c’è stato un aumento di quasi nove volte nella proporzione di decessi dovuti alle MNT a Matlab, un HDSS rurale in Bangladesh. Lo stesso HDSS ha anche riportato un aumento del 3527% della mortalità dovuta a malattie cardio- e cerebro-vascolari durante lo stesso periodo . Il tasso di morte per CVD (malattie cardiovascolari) nel 2025 dovrebbe essere 21 volte superiore a quello del 2003, e il Bangladesh dovrebbe essere tra i primi dieci paesi in termini di numero di diabetici. Nonostante la “urbanità” di malattie come l’ipertensione, popolarmente conosciuta come “pressione sanguigna”, e il diabete, la prevalenza di queste malattie sta aumentando in modo allarmante tra le comunità rurali in Bangladesh. In uno studio trasversale condotto in una comunità rurale del Bangladesh, la prevalenza dell’ipertensione tra i maschi e le femmine adulte è stata riportata al 31,5 e al 29,3%, rispettivamente. Nel nostro studio, la maggior parte dei partecipanti aveva sentito parlare di diabete e ipertensione. È interessante notare che le fonti di informazione più comuni sul diabete e l’ipertensione per la maggior parte dei partecipanti erano i vicini e non gli operatori sanitari. La conoscenza del controllo del diabete e dell’ipertensione era frammentaria, e gli intervistati hanno riferito una varietà di misure di controllo. La maggior parte degli intervistati che hanno riferito di avere il diabete e l’ipertensione sono stati diagnosticati attraverso esami del sangue/urine e misurazioni della pressione sanguigna, rispettivamente. L’HL è fondamentale per malattie come il diabete e l’ipertensione, in quanto richiedono una notevole auto-cura e gestione, e la conformità al trattamento è un problema importante. Gli individui con diabete scarsamente controllato e bassa HL credevano di controllare in modo ottimale la loro glicemia, anche se non prendevano misure per migliorare il loro controllo glicemico. I bangladesi sono tra le popolazioni dell’Asia meridionale che hanno maggiori probabilità di avere fattori di rischio comportamentali NCD salienti come l’inattività fisica, la bassa assunzione di frutta e verdura e il consumo di tabacco. Molti di questi fattori di rischio possono essere modificati adottando uno stile di vita sano. La gestione del diabete e dell’ipertensione include il coinvolgimento del paziente nell’ottimizzazione dei livelli individuali di glucosio e pressione sanguigna per prevenire le complicazioni. È stato riferito che i pazienti con bassa HL hanno difficoltà a comprendere le comunicazioni sulla salute dei loro fornitori di assistenza sanitaria, sono meno propensi a essere coinvolti nel processo decisionale medico e dipendono dai loro familiari, amici e fornitori di assistenza sanitaria per il processo decisionale finale. Si ritiene che la HL aiuti i diabetici a raggiungere un migliore controllo glicemico influenzando la loro auto-efficacia e il loro comportamento di auto-cura. Una mancanza di comprensione degli effetti a lungo termine del diabete e dell’ipertensione può portare a una scarsa aderenza ai farmaci tra i pazienti ipertesi e diabetici. In uno studio condotto nella Cina rurale, solo il 49% degli intervistati ipertesi sapeva di dover prendere le medicine ogni giorno. Questo studio ha anche chiarito che la maggior parte della popolazione rurale ha ricevuto le sue conoscenze sull’ipertensione dalle cliniche di villaggio. È molto importante per noi considerare questi risultati dal punto di vista dei sistemi sanitari. I paesi a basso e medio reddito come il Bangladesh hanno subito una transizione epidemiologica e affrontare un enorme aumento di NCD. I sistemi sanitari dei LMIC (paesi a basso e medio reddito), che sono per lo più orientati alle cure acute, non sono preparati ad affrontare la sfida NCD. Una recentissima NCD score card ha classificato il sistema sanitario del Bangladesh molto male in termini di preparazione alle NCD. La Strategia globale per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili sostiene la combinazione di interventi di prevenzione primaria per intere popolazioni, mirando agli individui ad alto rischio e migliorando l’accesso alle cure. La natura cronica e le modalità di trattamento costose e ad alta intensità tecnologica delle malattie non trasmissibili in fase avanzata richiedono di concentrarsi sugli sforzi di prevenzione primaria e secondaria. Paesi come il Bangladesh dovranno trovare una risposta globale al sistema sanitario per affrontare l’enorme sfida posta dalle MNT, che comporterà la ricerca di soluzioni a molte carenze persistenti del sistema sanitario, come i problemi della forza lavoro, lo sviluppo delle capacità, i sistemi di riferimento e la responsabilizzazione dei pazienti, tra gli altri. Il gran numero di fornitori informali che esercitano nelle aree rurali può essere esplorato a questo scopo. Essi possono intraprendere la promozione della salute con messaggi fatti su misura per la popolazione rurale del Bangladesh con bassi livelli di alfabetizzazione. Quest’area richiede un’ulteriore esplorazione approfondita in termini di alfabetizzazione sulle malattie esistenti e il contenuto ottimale della messaggistica per la promozione della salute.
Limitazioni
Il nostro studio è stato condotto in un numero selezionato di villaggi in una zona rurale del Bangladesh e non era basato su un campione rappresentativo a livello nazionale. Pertanto, i risultati dello studio non possono essere generalizzati per l’intero paese. L’associazione tra le variabili dipendenti e indipendenti è stata valutata attraverso un’analisi univariata. Pertanto, i risultati non riflettono la natura e la grandezza dell’associazione tra una variabile indipendente e una variabile dipendente quando gli effetti di altre variabili indipendenti sono controllati.