Il dolore al cingolo pelvico (PGP) è una condizione importante della gravidanza e del post-partum, con circa una donna su cinque che sperimenta un certo grado di disagio pelvico.
Una parte di queste avrà un dolore grave che può persistere anche nel periodo post-partum. È importante per i medici di base cercare indizi diagnostici e ottimizzare la gestione precoce per aiutare a ridurre la morbilità sia per la madre che per il bambino.
Vari termini sono stati usati per descrivere le condizioni relative al dolore pelvico in gravidanza, come la disfunzione della sinfisi pubica e l’ipermobilità pelvica. PGP è il termine ora usato per includere queste condizioni.
1. Cause
I fattori che si pensa contribuiscano all’insorgenza della PGP includono i cambiamenti posturali e l’alterazione del centro di gravità che si verificano con la gravidanza, l’influenza dell’ormone relaxina legato alla gravidanza sulle articolazioni pelviche e l’aumento del peso e della posizione del bambino che cresce.
Tuttavia, poiché non tutte le donne incinte sviluppano la PGP, sembra che questi fattori diventino importanti solo negli individui suscettibili. Le donne a rischio includono quelle con una storia passata di PGP, dolore lombare o qualsiasi trauma pelvico passato.
L’incidenza sembra anche essere aumentata nelle gravidanze pluripare e nelle donne che operano sotto alti livelli di stress sul lavoro.
Altri fattori, come l’uso della pillola contraccettiva, altezza, peso e stato di fumatore, hanno dimostrato di non influenzare il rischio di sviluppare la PGP.1
2. Insorgenza
L’inizio del dolore è di solito durante l’ultima parte della gravidanza, anche se può iniziare nel primo trimestre. Occasionalmente la PGP è improvvisa, di solito dopo un episodio di trauma, come una caduta, o un movimento che mette a dura prova le articolazioni pelviche.
In alcuni casi, l’esordio avviene dopo lo sforzo pelvico del parto stesso. Un malinteso comune è che la PGP sia un fenomeno della sola gravidanza e che si risolva spontaneamente una volta nato il bambino. Questo è raramente il caso.
3. Caratteristiche cliniche
Il segno distintivo della PGP è il dolore persistente sentito all’interno della pelvi. Può essere avvertito nella sinfisi pubica e/o nelle articolazioni sacroiliache e spesso si irradia all’inguine, al basso ventre o alla parte superiore della coscia.
Il dolore è spesso peggiore con un movimento eccessivo o con periodi prolungati di seduta o in piedi ed è ulteriormente esacerbato portando o spingendo un carico pesante. Le normali attività, come vestirsi, lavarsi e muoversi a letto sono dolorose.
La GPP ha spesso un alto impatto psicosociale, mettendo potenzialmente a dura prova la relazione della donna sia con il partner che con il nuovo bambino.
All’esame, c’è spesso un’andatura ondeggiante e un clic udibile al movimento. La sinfisi pubica e/o le articolazioni sacroiliache sono spesso dolenti ed è normale trovare un certo grado di gonfiore sull’articolazione.
Il raggio di movimento dell’anca può essere ridotto in tutte le direzioni, con il sollevamento attivo della gamba dritta marcatamente ridotto. Il test di Trendelenburg rivela che è difficile o impossibile stare in piedi su una gamba sola.
4. Gestione
Le chiavi per una gestione di successo sono la diagnosi precoce, l’educazione del paziente e un approccio empatico e di supporto. Nei casi sospetti è appropriato un riferimento precoce alla fisioterapia.
Nei casi accertati durante la gravidanza, è importante una gestione multidisciplinare che coinvolga l’ostetrica della paziente e il team del parto.
L’idroterapia, l’agopuntura e la massoterapia hanno dimostrato di essere utili.
5. Strategie di auto-aiuto
Per evitare di esacerbare il problema, i pazienti dovrebbero evitare di stare in piedi o seduti per troppo tempo ed evitare di sedersi su sedie molto basse. Dovrebbero evitare ulteriori sforzi sul bacino, per esempio, dormendo con un cuscino tra le ginocchia, tenendo le ginocchia unite quando si rotolano nel letto, rotolando prima sul fianco quando ci si alza da sdraiati e portando le gambe con le ginocchia unite fino al pavimento prima di tirare la parte superiore del corpo in verticale.
Si dovrebbe consigliare ai pazienti di muoversi regolarmente ma di evitare sforzi e movimenti di torsione, piegamento e accovacciamento. Una buona guida è quella di assicurare che tutti i movimenti siano entro i limiti del dolore e intervallati da regolari periodi di riposo.
L’educazione del paziente è vitale. Sono stati creati gruppi di pari per le donne con PGP per educare e fornire supporto con forum online e discussioni (vedi risorse).
6. Sollievo dal dolore
Semplici analgesici, come paracetamolo e oppiacei a bassa forza, sono utili, anche se dovrebbero essere dati consigli sulla cura di non sforzarsi troppo quando i sintomi del dolore sono mascherati. Gli oppiacei più forti possono essere necessari al momento di coricarsi.
I FANS sono solitamente evitati durante la gravidanza, ma alcuni FANS (come l’ibuprofene) possono essere utili dopo il parto per alcune pazienti.
Le iniezioni di steroidi sono occasionalmente considerate, anche se ci sono poche prove attuali a sostegno del loro uso.
7. Fisioterapia
La fisioterapia è utile sia nella valutazione che nella gestione della PGP ed è sicura in qualsiasi fase della gravidanza.
I fisioterapisti specializzati nella gestione della PGP possono eseguire un esame fisico dettagliato utilizzando test di provocazione per identificare aree specifiche di preoccupazione e sviluppare un piano di gestione di conseguenza.
I fisioterapisti utilizzano la manipolazione e la mobilizzazione per aiutare a stabilizzare e rafforzare la colonna vertebrale inferiore e il cinto pelvico, migliorando la mobilità e riducendo il dolore.
I fisioterapisti possono anche insegnare esercizi continui e dare consigli sulla cura della schiena, l’ergonomia e il sollevamento, mentre raccomandano e forniscono ausili per la camminata quando necessario. A volte vengono fornite cinture pelviche per l’uso a breve termine per aiutare a sostenere il cinto pelvico.
8. Ulteriori indagini
Quando i sintomi persistono nonostante la fisioterapia e la gestione conservativa, possono essere necessarie ulteriori indagini per identificare una causa alternativa, come l’artrite o una lesione che occupa lo spazio.
Anche le bandiere rosse che includono disturbi intestinali o vescicali, debolezza degli arti inferiori o cambiamenti sensoriali persistenti o malattie sistemiche possono richiedere ulteriori indagini.
In caso di separazione pelvica (diastasi), o in quelli con PGP persistente che non risponde ai metodi conservativi, è opportuno rivolgersi all’ortopedia in quanto potrebbe essere necessaria una fissazione chirurgica.
9. Per la maggior parte delle donne, la PGP si risolve poche settimane dopo il parto, ma per alcune può durare mesi o anni con un impatto continuo sulla vita quotidiana.
Statistiche recenti suggeriscono che il 45% di tutte le donne incinte e il 25% di tutte le donne dopo il parto sperimentano la PGP.
Di queste, il 25% soffre di dolore grave durante la gravidanza, con grave disabilità nell’8%. Dopo la gravidanza, i problemi gravi persistono solo nel 7%.2 Il recupero può richiedere fino a due anni.
- Spondilite anchilosante.
- Altre artriti, comprese quelle legate alle malattie infiammatorie intestinali.
- Lesioni che occupano lo spazio.
- Dolore riferito da lesioni lombari.
- Il Dottor Cumisky è un medico generico a Bath, Somerset
1. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, et al. European Guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008; 17(6): 794-819.
2. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: terminology, clinical presentation and prevalence. Eur Spine J 2004; 13: 575-89.
Risorse
- The Pelvic Partnership. www.pelvicpartnership.org.uk
- Pelvic Instability Network Scotland. www.pelvicinstability.org.uk