- Il rischio di allergia incrociata ampiamente citato del 10% tra penicillina e cefalosporine è un mito (A).
- Cefalotina, cefalexina, cefadroxil, e cefazolina conferiscono un aumento del rischio di reazione allergica tra i pazienti con allergia alla penicillina (B).
- Cefprozil, cefuroxime, cefpodoxime, ceftazidime, e ceftriaxone non aumentano il rischio di una reazione allergica (B).
Indubbiamente avete pazienti che dicono di essere allergici alla penicillina ma hanno difficoltà a ricordare i dettagli delle reazioni che hanno sperimentato. Per essere sicuri, spesso etichettiamo questi pazienti come allergici alla penicillina senza ulteriori domande e tratteniamo non solo le penicilline ma anche le cefalosporine a causa delle preoccupazioni per la potenziale cross-reattività e le conseguenti reazioni di tipo I mediate da IgE. Ma anche per i pazienti veramente allergici alla penicillina, la preoccupazione per le cefalosporine è giustificata? Dipende dall’agente specifico. Ciò che è certo è che un rifiuto generalizzato di tutte le cefalosporine è infondato.
La verità sul mito
Nonostante una miriade di studi che coprono decenni e coinvolgono diverse popolazioni di pazienti, i risultati non hanno stabilito in modo definitivo che l’allergia alla penicillina aumenta il rischio di una reazione allergica alle cefalosporine, rispetto all’incidenza di un’allergia primaria (e non collegata) alla cefalosporina. La maggior parte delle persone produce anticorpi IgG e IgM in risposta all’esposizione alla penicillina1 che possono reagire in modo incrociato con gli antigeni delle cefalosporine.2 La presenza di questi anticorpi non predice una sensibilità allergica incrociata IgE a una cefalosporina. Anche i test cutanei per la penicillina non sono generalmente predittivi dell’allergia alle cefalosporine.3
Prevedere in modo affidabile la cross-reattività
Una revisione completa delle prove mostra che il rischio attribuibile di una reazione allergica cross-reattiva varia ed è più forte quando la catena chimica laterale della cefalosporina specifica è simile a quella della penicillina o dell’amoxicillina.
La somministrazione di cefalotina, cefalexina, cefadroxil e cefazolina in pazienti allergici alla penicillina è associata a un aumento significativo del tasso di reazioni allergiche; mentre la somministrazione di cefprozil, cefuroxime, cefpodoxime, ceftazidime e ceftriaxone no.
I test cutanei della penicillina possono predire accuratamente una reazione allergica alla penicillina, ma non sono predittivi dell’allergia alla cefalosporina, a meno che la catena laterale della penicillina o del reagente di test dell’ampicillina sia simile alla catena laterale della cefalosporina da valutare. I pazienti che hanno una reazione a una penicillina o a una cefalosporina che non è IgE mediata e non è grave possono ricevere cicli ripetuti di quell’antibiotico e degli antibiotici correlati.
Questo articolo fornisce una revisione completa della frequenza della cross-reattività allergica tra gli antibiotici penicillina/amossicillina e cefalosporina, sostenendo la recente linea guida di pratica clinica basata sull’evidenza dell’American Academy of Family Physicians sul trattamento dell’otite media acuta che raccomanda l’uso di cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir, e cefalosporine ceftriaxone per i pazienti allergici alla penicillina.
Metodi
Abbiamo cercato nei database Medline ed EMBASE articoli in lingua inglese usando le parole chiave cefalosporina, penicillina, allergia e sensibilità incrociata per gli anni dal 1960 al 2005. Tra i 219 articoli identificati, 101 sono stati inclusi come materiale di partenza per questa revisione. Gli articoli che abbiamo escluso erano revisioni, ripubblicazioni di risultati o articoli irrilevanti per il nostro scopo.
Cinque articoli hanno descritto il tasso di eruzioni cutanee in seguito all’uso di penicillina e cefalosporine,4-8 e 4 articoli hanno descritto i tassi di anafilassi.5,9-11 Abbiamo incluso 26 articoli per la base di prove che valutano l’allergia incrociata a penicillina/amossicillina.3,12-36 Undici articoli si sono basati sull’anamnesi del paziente con allergia alla penicillina/amossicillina per categorizzare i risultati e stabilire i tassi di reazione e i rischi relativi per gli allergici alla penicillina/amossicillina rispetto ai non allergici quando ricevono cefalosporine.12-15,17-20,27,28,31 Quattordici articoli si sono basati sull’anamnesi del paziente per l’allergia alla penicillina/amossicillina più i risultati dei test cutanei alla penicillina/amossicillina per classificare i pazienti.16,21-25,29,30,32-37 Un articolo3 ha fornito dati su un sottogruppo in cui l’allergia alla penicillina/amossicillina è stata stabilita in base all’anamnesi e un sottogruppo separato in cui l’allergia alla penicillina/amossicillina è stata stabilita dai test cutanei. Sono stati esaminati anche altri articoli relativi alle strutture chimiche degli antibiotici, studi sugli animali, studi sugli anticorpi monoclonali, studi sugli anticorpi cross-reattivi e test cutanei sugli antibiotici.
Risultati
Vera incidenza delle reazioni alle cefalosporine
Le reazioni più frequenti alle cefalosporine sono eruzioni cutanee non pruritiche e non eritematose, che si verificano nell’1,0%-2,8% dei pazienti;4-8 per la maggior parte, il meccanismo è idiopatico e non costituisce una controindicazione all’uso futuro.38 Studi retrospettivi suggeriscono un’incidenza dall’1% al 3% di reazioni immunitarie o allergiche alle cefalosporine indipendenti da qualsiasi storia di allergia alla penicillina/amossicillina.31 Le reazioni anafilattiche da cefalosporine sono estremamente rare, con un rischio stimato tra lo 0,0001% e lo 0,1%.31,38 Uno studio seminale ha suggerito che circa lo 0,004% e lo 0,015% dei trattamenti con penicillina si traduce in anafilassi.5,9-11 Diversi studi suggeriscono che l’anafilassi indotta da cefalosporine non si verifica più frequentemente tra i pazienti con nota allergia alla penicillina rispetto a quelli senza tale allergia.23,27,38-41
Determinare la cross-reattività
Penicilline e cefalosporine possiedono entrambe un anello beta-lattamico per l’attività antimicrobica. Differiscono per il fatto che l’anello di tiazolidina a 5 membri della penicillina è sostituito nelle cefalosporine da un anello di diidrotiazina a 6 membri. Dopo la degradazione, la penicillina forma un anello stabile, mentre le cefalosporine subiscono una rapida frammentazione dei loro anelli.42 La cross-reattività immunologica tra gli anelli beta-lattamici della penicillina e della cefalosporina è quindi molto improbabile, osservazione confermata dall’analisi degli anticorpi monoclonali.43