Ora possiamo vedere che lo sviluppo dell’unità di cura coronarica, che Braunwald ha definito ‘il singolo progresso più importante nel trattamento dell’IMA’, era inevitabile. Ma questo non era ovvio per la maggior parte dei cardiologi dell’epoca, perché pochi di loro consideravano la gestione dell’infarto miocardico una preoccupazione primaria. Vedevano la diagnosi e il trattamento delle malattie cardiache congenite e reumatiche come la loro funzione principale. Nel 1956, quando mi stavo formando sotto Paul Wood al National Heart Hospital, sono stato consigliato da un professore di medicina di Londra di non diventare un cardiologo perché ‘tutti i mitrali erano stati operati’.
Per quanto ci fosse un interesse per l’infarto miocardico, questo era concentrato su due modalità di trattamento – anticoagulanti e farmaci inotropi. Irving Wright di New York scrisse un libro di 1000 pagine sull’infarto miocardico, menzionando l’arresto cardiaco e la fibrillazione ventricolare solo in una nota a piè di pagina. La preoccupazione principale del libro era l’uso di farmaci anticoagulanti. C’era anche un vivo interesse nell’uso della noradrenalina nello shock; si sosteneva che questo farmaco riduceva la mortalità di questa complicazione dall’80 al 50%.
C’erano, tuttavia, altri sviluppi in corso negli anni ’50 che hanno portato all’esplosione di interesse nella malattia coronarica che ha avuto luogo negli anni ’60. Beck era stato il pioniere della defibrillazione a torace aperto e aveva riportato la rianimazione riuscita di un medico con infarto miocardico nel 1953. Egli scrisse, con notevole lungimiranza, ‘Questa esperienza indica che la rianimazione da un attacco cardiaco fatale non è impossibile e potrebbe essere applicata a coloro che muoiono in ospedale e forse a quelli che muoiono fuori dall’ospedale’. Alcuni altri casi furono descritti negli anni successivi e divenne di moda per i chirurghi più entusiasti portare un bisturi nel loro portafoglio. Richard Ross di Baltimora ha descritto come si è svegliato da uno svenimento per vedere un collega chirurgo con un bisturi in bilico sul suo petto.
Zoll a Boston ha introdotto la defibrillazione esterna nel 1956, e, poco dopo, Kouwenhoven et al. alla Johns Hopkins hanno dimostrato l’efficacia della combinazione di respirazione bocca a bocca, compressione sternale e defibrillazione elettrica a torace chiuso nel ripristino della normale funzione cardiaca in vittime di fibrillazione ventricolare. È stato questo progresso che ha innescato l’interesse per la terapia intensiva per l’infarto del miocardio.
È forse il caso di ricordare che queste tecniche, in embrione, erano in uso alla fine del XVII secolo. Nel 1809, Allan Burns nel suo classico lavoro ‘Osservazioni sulle malattie del cuore’ aveva scritto nel capitolo intitolato ‘Sulla malattia delle arterie coronarie e sulla sincope anginosa’ – ‘dove, tuttavia, la cessazione dell’azione vitale è molto completa, e continua a lungo, dovremmo gonfiare i polmoni, e passare scosse elettriche attraverso il petto’.
Il mio interesse personale nella malattia coronarica può essere stato stimolato da mio padre che ha subito un infarto non fatale nel 1954. Un altro fattore è stato essere Samuel Levine Fellow di Cardiologia presso quello che allora era il Peter Bent Brigham Hospital nel 1957-1958. Il dottor Levine, che aveva introdotto il trattamento in poltrona dell’infarto miocardico alcuni anni prima, era ancora un membro attivo dello staff. Durante lo stesso anno, venni a conoscenza del lavoro di Zoll e vidi una dimostrazione al Massachusetts General Hospital di una macchina elettrocardiografica che veniva attivata dall’inizio di un’aritmia. Tornando nel Regno Unito con un posto al Royal Infirmary di Edimburgo, io e un collega (David Leak) fummo colpiti da un filmato realizzato da Russell Brock sul trattamento dell’arresto cardiaco con una tecnica a torace aperto. Decidemmo che, se si fosse presentata un’occasione adatta, avremmo trattato un arresto cardiaco in questo modo. Il 5 maggio 1960, mentre ero in bilico con un bisturi in mano, in procinto di fare un taglio venoso come preliminare ad una cateterizzazione cardiaca, David Leak entrò nel laboratorio e mi disse che un medico con un infarto miocardico era stato ricoverato in un reparto adiacente e aveva subito un arresto cardiaco. Non avevo altra scelta che procedere con il nostro piano, così ho aperto il suo petto e ho iniziato il massaggio cardiaco. I colleghi di cardiochirurgia sono arrivati poco dopo con un defibrillatore e siamo riusciti a rianimare il paziente. Ha fatto un eccellente recupero cardiaco ma piuttosto lento, soffrendo in particolare di afasia verbale – c’è stato un periodo in cui poteva dire ‘chirurgo’ ma non, per qualche ragione inspiegabile, ‘medico’. Sopravvisse per 23 anni in buona salute dopo questo evento, con una leggera compromissione della funzione cerebrale.
Per una notevole coincidenza, il nostro medico rianimato era un alunno del Johns Hopkins e, poco dopo il suo recupero, mi mostrò una nota nel bollettino dell’ospedale sul lavoro di Kouwenhoven. A quel punto, avevamo già tentato altre due rianimazioni a torace aperto; in entrambi i casi, il ritmo sinusale era stato ripristinato ma la morte era sopraggiunta, probabilmente a causa del ritardo nell’iniziare il trattamento. Nei mesi successivi, abbiamo trattato altri due pazienti con la tecnica di Kouwenhoven, avendo inizialmente successo, ma entrambi sono morti alcuni giorni dopo.
È diventato molto chiaro che il potenziale della rianimazione cardiopolmonare (CPR) era grande, ma non poteva essere realizzato a causa dei ritardi inerenti quando i pazienti con infarto del miocardio erano sparsi in tutto l’ospedale, quando c’erano pochissimi addestrati nelle tecniche di CPR, e quando c’era una scarsità di apparecchiature appropriate.
Questa esperienza mi ha portato a scrivere nel 1961 “Molti casi di arresto cardiaco associati a un’ischemia miocardica acuta potrebbero essere trattati con successo se tutto il personale medico, infermieristico e ausiliario fosse addestrato, se tutto il personale medico, infermieristico e ausiliario fosse addestrato al massaggio cardiaco a torace chiuso e se il ritmo cardiaco dei pazienti con infarto miocardico acuto fosse monitorato da un elettrocardiogramma collegato a un sistema di allarme’… ‘Tutti i reparti che ammettono pazienti con infarto miocardico acuto dovrebbero avere un sistema capace di suonare un allarme all’inizio di un importante cambiamento di ritmo e di registrare automaticamente il ritmo su un ECG’… e ‘La fornitura dell’apparecchiatura appropriata non sarebbe proibitiva se questi pazienti fossero ammessi in unità speciali di terapia intensiva. Tali unità dovrebbero essere gestite da personale adeguatamente esperto per tutte le 24 ore”. Il Lancet inizialmente non era disposto a pubblicare i dettagli dei quattro pazienti che avevamo trattato senza successo, ma accettò di pubblicarli quando fu fatto notare che erano più istruttivi di quelli del caso riuscito.
Nell’agosto 1961, emigrai a Sydney con l’intenzione di mettere in pratica queste idee. Grazie al forte sostegno di Malcolm Whyte e Gaston Bauer, i piani per fornire i letti necessari, le apparecchiature e l’addestramento furono messi in atto nell’ottobre 1961, e iniziammo a monitorare i pazienti con infarto miocardico nell’ospedale di Sydney all’inizio del 1962. Più tardi in quell’anno, il monitoraggio di tutti i pazienti con infarto era diventato di routine nel reparto di ricerca dell’ospedale.
Negli Stati Uniti, Hughes Day di Kansas City è considerato il pioniere della cura coronarica ed è lui che ha coniato il termine ‘unità di cura coronarica’ (CCU) . Subito dopo aver sentito parlare del lavoro di Kouwenhoven, introdusse un carrello d’emergenza mobile, dotato di defibrillatore e pacemaker esterno, nel Bethany Hospital privato da 200 letti. Poiché i pazienti con infarto del miocardio erano sparsi per l’ospedale, i risultati iniziali erano molto scarsi. Ha concluso che i pazienti a rischio dovevano essere tenuti sotto sorveglianza in un ambiente adatto alla rianimazione immediata e ha aperto un’unità speciale per questo scopo nel maggio 1962. Sorprendentemente, trovò l’asistolia il problema aritmico più comune (otto su 11 arresti cardiaci).
Quasi contemporaneamente, altri due ospedali in Nord America si avvicinavano al problema in modi diversi. Brown e MacMillan al Toronto General Hospital erano interessati principalmente a registrare le aritmie nell’infarto miocardico acuto, e avevano adattato un vecchio elettroencefalografo per registrare continuamente gli elettrocardiogrammi dei pazienti con questa condizione. Ancora una volta, sorprendentemente, la fibrillazione ventricolare è stata trovata relativamente poco comune.
Nel Presbyterian University of Pennsylvania Medical Center, Meltzer e Kitchell hanno aperto un’unità di ricerca con due letti nel novembre 1962. Più tardi scrissero: “I risultati furono desolanti: i medici residenti erano irrimediabilmente annoiati dall’inattività e dalla vigilanza apparentemente senza fine, e divenne necessario interrompere bruscamente lo sforzo per evitare (ciò che ora si chiamerebbe) una dimostrazione. Per difetto, un sistema di cure specializzate è stato concepito in cui le infermiere piuttosto che i medici hanno assunto la responsabilità primaria della sorveglianza e del trattamento di emergenza”. Questo gruppo deve prendersi il merito di aver stabilito gli infermieri come personale chiave dell’assistenza coronarica.
Il nostro rapporto iniziale dall’ospedale di Sydney fu presentato al Lancet all’inizio del 1963, ma fu respinto perché la rivista aveva recentemente accettato il rapporto di Brown et al. a Toronto. L’articolo fu respinto dal British Medical Journal perché “era irresponsabile suggerire che tutti i pazienti con infarto del miocardio dovessero essere ricoverati in reparti in cui potevano ricevere cure intensive”. Fu poi presentato al Medical Journal of Australia dove rimase per alcuni mesi fino a quando Graeme Sloman fece notare l’importanza dell’argomento e contribuì con un articolo sulle sue esperienze simili a Melbourne.
Sono tornato a Edimburgo nel 1964, e con Michael Oliver, pianificò una grande unità nella Royal Infirmary. Nel 1967, abbiamo tenuto la prima conferenza internazionale sull’assistenza coronarica, e la maggior parte delle figure di spicco nel campo vi hanno partecipato.
In retrospettiva, è interessante notare gli argomenti che hanno dominato la discussione. La personalità più carismatica fu quella di Bernard Lown che riuscì a convincere la maggior parte dei partecipanti che i nostri sforzi dovevano essere concentrati sulla rilevazione e la soppressione delle aritmie ventricolari. Se avessimo fatto questo, ci disse, la fibrillazione ventricolare sarebbe stata un ricordo del passato. Questo consiglio fu molto influente, e negli anni successivi, agli infermieri fu richiesta sempre più sofisticazione nel riconoscimento delle aritmie. Infatti, ad un’infermiera che stava facendo un colloquio per un posto nella nostra unità fu chiesto quale fosse la sua più grande debolezza personale. Ha risposto “l’incapacità di distinguere gli emiblocchi”.
Chazov di Mosca era anche alla riunione e ha parlato con entusiasmo dell’uso della terapia fibrinolitica e di come questa terapia porti “a un rapido sollievo del dolore, meno insufficienza cardiaca, meno aumento delle transaminasi nel sangue e segni più rapidi di guarigione ECG”. Un altro pioniere presente era Pantridge di Belfast, che aveva iniziato l’assistenza coronarica mobile in quella città nel 1966.
Oggi ci rendiamo conto che l’enfasi eccessiva sul rilevamento e il trattamento delle aritmie è stato un errore, mentre i contributi di Chazov e Pantridge, che sono stati accolti all’epoca con un certo scetticismo, sono stati giustificati dal passare del tempo.
Il concetto di assistenza coronarica era stato adottato rapidamente negli Stati Uniti, ma molto più lentamente in Europa. C’era un notevole grado di antagonismo in alcuni ambienti, in particolare da parte del pioniere della ‘medicina basata sull’evidenza’ Archie Cochrane e del famoso epidemiologo Geoffrey Rose. Nel 1972, Cochrane aveva scritto “la battaglia per l’assistenza coronarica è appena iniziata” e Rose criticò in particolare il fallimento delle CCU nel confrontare le loro esperienze prima e dopo la loro introduzione. In effetti, la nostra unità di Edimburgo aveva fatto questo, e avevamo scritto un articolo intitolato ‘Problemi nella valutazione delle unità di cura coronarica’. Per qualche ragione, Rose non ha fatto riferimento ai nostri articoli. Avevamo sottolineato le potenziali difficoltà di effettuare studi randomizzati, ma due sono andati avanti, uno a Bristol e nel sud-ovest dell’Inghilterra e l’altro a Nottingham. Nessun beneficio del trattamento ospedaliero è stato stabilito, ma in entrambi gli studi sono stati arruolati pazienti a basso rischio e gli studi non erano adeguatamente alimentati per affrontare i problemi. Sfortunatamente, questi risultati negativi hanno influenzato il Dipartimento della Salute che ha fallito vistosamente nel sostenere lo sviluppo di unità di cura coronarica in Inghilterra e Galles. È interessante che, poiché il trattamento dell’arresto cardiaco non si presta a studi randomizzati, i risultati spettacolarmente positivi della rianimazione cardiopolmonare non sono ancora considerati come ‘evidence-based’ e non figurano in libri come ‘Evidence-based Cardiology’.
Sia Chazov che Pantridge credevano che un trattamento rapido e appropriato potesse limitare le dimensioni dell’eventuale infarto. Questo concetto di limitazione delle dimensioni dell’infarto fu ripreso vigorosamente dalle unità di ricerca sull’infarto del miocardio negli Stati Uniti, perché ci si rese conto che, ora che le aritmie potevano essere generalmente prevenute o controllate, il problema in sospeso era il fallimento della pompa. Negli anni successivi, un gran numero di esperimenti sia sugli animali che sull’uomo furono intrapresi per stabilire il valore delle varie strategie. Anche se gli esperimenti sugli animali erano stati spesso promettenti con agenti come gli antagonisti del calcio e la ialuronidasi, questi non si sono tradotti in pratica clinica. Durante quest’epoca, solo i beta-bloccanti hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre la mortalità nell’infarto miocardico e non è affatto certo che questo sia stato ottenuto riducendo le dimensioni dell’infarto.
Il prossimo grande progresso è stato il riconoscimento del valore della terapia fibrinolitica, soprattutto se combinata con l’aspirina. La streptochinasi fu introdotta per la prima volta per il trattamento dell’infarto miocardico da Sherry e dai suoi colleghi negli Stati Uniti, ma non fu ampiamente applicata in Nord America o nel Regno Unito nei decenni successivi. Nel corso degli anni, molti studi sulla terapia fibrinolitica sono stati condotti con risultati variabili e non è stato fino alla pubblicazione dello studio GISSI dall’Italia e lo studio internazionale ISIS-2 che questa terapia è stata accettata come standard.
Molti progressi sono stati successivamente introdotti nella gestione dell’infarto miocardico. Questi includono la terapia dell’enzima di conversione dell’angiotensina e, forse più importante, gli interventi coronarici percutanei. Di conseguenza, non si può prevedere un’ulteriore riduzione della mortalità nei pazienti che vengono ricoverati nelle unità di cura coronarica. Eppure, la mortalità degli attacchi cardiaci acuti rimane alta – nella comunità e nei pazienti il cui infarto non è prontamente riconosciuto. I tentativi di migliorare la diagnosi precoce e la cura dei pazienti con infarto del miocardio hanno ottenuto solo un successo molto limitato, soprattutto perché i sintomi negli anziani, che ora comprendono una percentuale elevata di vittime, sono spesso difficili da valutare.
Il futuro dell’unità di cura coronarica dipenderà dal cambiamento delle strategie di gestione e considerazioni economiche. Tenendo presente il grande costo di fornire forme avanzate di cura, è essenziale che, per quanto possibile, solo i pazienti che hanno bisogno di una terapia intensiva siano ammessi nelle unità più sofisticate. Il triage diventa sempre più importante; le moderne tecniche di stratificazione dei pazienti permetteranno di selezionare la modalità di cura più appropriata ed economica per ogni individuo.
L’unità di cura coronarica ha fatto molta strada nei 40 anni della sua esistenza. Anche se un tempo si prevedeva che sarebbe stata gradualmente eliminata, sembra probabile che continuerà a fornire una componente criticamente importante nella gestione degli attacchi di cuore.
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