Lo IUD Mirena è efficace per cinque anni, ma Erin Jackson ha lasciato il suo per sei anni e mezzo. Era così spaventata di ripetere il dolore che sentiva quando aveva inserito il dispositivo contraccettivo, che continuava a rimandare l’appuntamento per sostituirlo.
“Sono quasi svenuta, era così doloroso”, dice la Jackson, che ha 33 anni. Ricorda il primo inserimento con dettagli strazianti: la sensazione che il suo ginecologo le avesse “incastrato” lo IUD nella cervice, e il suo ragazzo che le stava addosso per cercare di tenerla calma mentre il suo corpo tremava sul tavolo.
Ma l’unica cosa che la Jackson ricorda del suo secondo inserimento di IUD è l’anestesista che le ha chiesto di contare all’indietro, e il risveglio nella sala di recupero pochi minuti dopo. Quando la Jackson, che ha un disturbo di dolore pelvico cronico, ha detto al suo specialista del dolore pelvico che aveva paura di farsi sostituire lo IUD, lui si è offerto di farlo per lei in un ospedale vicino sotto sedazione IV completa.
Se la Jackson avesse saputo che c’era un modo per farsi sostituire la spirale senza il dolore, non avrebbe rimandato – e rischiato una gravidanza indesiderata – per così tanto tempo. Ma come avrebbe potuto saperlo? Anche il primo medico che le ha inserito la spirale quando aveva 24 anni sapeva del disturbo di dolore pelvico della Jackson. L’unica differenza tra un inserimento che ha lasciato Jackson traumatizzata e uno in cui non ha sentito nulla, è stato il suo medico.
Jackson dice che il dolore è valso la pena di avere un metodo di controllo delle nascite così altamente raccomandato dai ginecologi. Così hanno fatto molte delle donne che hanno risposto a un tweet del maggio 2018 della scrittrice Nicole Cliffe sulla richiesta di Valium per l’inserimento dello IUD. Un’ondata di donne ha twittato che erano costernate nell’apprendere che avrebbero potuto avere qualcosa di più forte per aiutarle a superare le loro inserzioni dolorose, se solo avessero saputo che potevano chiedere.
Jackson è stata fortunata perché non ha dovuto farlo. Ma non tutte sono così fortunate, perché la ricerca clinica che circonda il dolore dell’inserimento dello IUD non è in linea con le esperienze vissute dalle donne.
A seconda di chi si chiede, inserimento IUD o si sente come un crampo periodo regolare, o come “agonia accecante”. Parte del processo comporta una leggera dilatazione della cervice della donna per far scivolare lo IUD in posizione, che può causare un estremo disagio. Anche se la maggior parte delle donne sbaglia sul lato del crampo mestruale, circa il 17% delle donne nullipare, o donne che non hanno avuto un parto vaginale, sperimentano un “dolore grave” che giustifica la prevenzione o il sollievo.
Anche se il dolore probabilmente non sarà un problema per la maggior parte delle persone, la paura del dolore è così alta che è considerata una barriera per ottenere uno IUD, secondo uno studio Cochrane del 2015. Il che, considerando l’alto livello di efficacia e sicurezza dello IUD, è un problema.
La paura del dolore è così alta che è considerata una barriera per ottenere uno IUD.
Fornitori e scienziati stanno cercando di capire come risolvere il problema. Attualmente, non c’è un protocollo stabilito per la gestione del dolore durante il posizionamento dello IUD. Questa mancanza di un protocollo ha creato un patchwork di standard di cura per un metodo contraccettivo che è altamente raccomandato dalla maggior parte dei ginecologi.
La dottoressa Eve Espey, presidente del programma di contraccezione reversibile a lunga durata d’azione dell’American College of Obstetricians and Gynecologists, ha spiegato che ogni fornitore di assistenza sanitaria ha il proprio protocollo basato su ciò che ritiene sia meglio per il suo paziente, e ciò che è disponibile nella sua clinica.
Per alcuni fornitori, questo significa prescrivere farmaci per il dolore e l’ansia. Per altri, significa offrire un anestetico locale, una sedazione cosciente o una sedazione IV completa, ovvero un’anestesia generale. E per Espey, che esercita in due diverse cliniche nel New Mexico, il suo protocollo dipende da dove si trova quel giorno.
“Lavoro in due cliniche diverse: una dove è molto facile ottenere quei farmaci, e una dove non è impossibile, ma è come un atto del Congresso per ottenere un farmaco”, dice Espey. “
Alcuni dei farmaci che i medici offrono includono farmaci da prescrizione come Valium e Ativan per l’ansia (alcuni studi suggeriscono che l’ansia può causare contrazioni muscolari, peggiorando il dolore); idrocodone, tramadolo, naprossene o Tylenol-3 per il dolore; e misoprostolo per ammorbidire la cervice. C’è anche l’uso documentato di iniezioni di anestetico locale per intorpidire la cervice (chiamato blocco paracervicale), protossido d’azoto per la sedazione cosciente, e sedazione IV completa, come quella di Jackson.
Nessuna di queste opzioni ha dimostrato di ridurre il disagio.
Una delle ragioni per cui non tutti i medici offrono questi farmaci è che nessuno di loro ha ancora dimostrato di ridurre significativamente il disagio (tranne l’anestesia generale che rende completamente incoscienti). Studi clinici dimostrano che il tramadolo, il naprossene e 400-800 milligrammi di ibuprofene non prevengono il dolore da posizionamento dello IUD. Da gennaio 2017, l’American Academy of Family Physicians raccomanda ufficialmente di non usare il misoprostolo per ammorbidire la cervice in donne sane e nullipare, perché non sembra aiutare il disagio della procedura e aumenta i crampi post-inserimento. Gli studi clinici sul protossido d’azoto non mostrano nemmeno una differenza misurabile.
Espey dice che l’unica opzione che si dimostra promettente per alleviare il disagio del posizionamento dello IUD è il blocco paracervicale, ma ancora, che “di solito comporta l’iniezione da qualche parte tra 10 e 20 ccs di lidocaina nella cervice” e viene con “il suo proprio disagio”.
La gestione del dolore più comune per il posizionamento dello IUD è la “verbacaina” – il semplice atto di parlare con qualcuno durante la procedura, o distrarlo parlando di altre cose (è anche comunemente usato nella consulenza post-aborto per mitigare il disagio).
Il personale protocollo di inserimento dello IUD di Espey prevede la verbacaina e il “consenso informato”, ovvero la spiegazione del processo di inserimento, quali sono gli effetti collaterali dello IUD e quali possono essere le potenziali complicazioni. Sta ancora cercando di capire come preparare al meglio le pazienti per il dolore che possono o non possono sentire.
“Sappiamo che se si parla ai pazienti del dolore, essi tendono a sperimentare di più”, dice Espey. “D’altra parte, dobbiamo essere onesti sul fatto che questa è una procedura scomoda. Alcuni pazienti hanno pochissimo disagio e altri ne hanno di più. Io dico che è come un brutto crampo mestruale con una sensazione di malessere. Faccio un controllo dopo e dico: l’ho descritto accuratamente?”.
Il protocollo di Espey includeva dire al paziente di prendere ibuprofene in anticipo, ma non lo fa più molto spesso. “Una volta davamo tutti l’ibuprofene”, dice. “Eravamo tutti piuttosto delusi quando lo studio di controllo randomizzato ha mostrato che non funzionava.”
Anche senza il supporto scientifico, sapere che le opzioni esistono conta. C’è un divario tra ciò che la scienza dice che è vero e ciò che le donne dicono che è vero sulla gestione del dolore dell’inserimento dello IUD. Come molte altre questioni all’interno della salute delle donne – l’ormai noto legame tra depressione e controllo ormonale delle nascite, per citarne uno – le prove aneddotiche e le prove scientifiche non si allineano.
Dopo due tentativi dolorosi di avere un Mirena IUD presso il suo ginecologo, Kristen Hubby, 23 anni, è stato prescritto l’hyrdocodone e le è stato detto di prenderlo circa 30 minuti prima di un terzo tentativo di inserimento, previsto una settimana dopo. “Tutto il mio corpo tremava”, racconta Hubby. “
Come Jackson, Emily Smith*, 29 anni, dice che il suo livello di dolore era un 10 su 10 quando ha avuto il suo primo Mirena IUD inserito. Quando sono sorte complicazioni ormonali, sapeva di dover passare allo IUD di rame non ormonale. Terrorizzata dall’idea di stringere i denti durante un’altra procedura straziante, ha preso una pillola da un milligrammo di Ativan che aveva a casa per calmare i suoi nervi prima della sostituzione (il medico della Smith non l’ha offerta).
“Sapevo che non sarei andata fino in fondo se non avessi avuto qualche tipo di ansiolitico nel mio sistema, perché sapevo quanto avrebbe fatto male”, dice la Smith. “Era ancora piuttosto straziante, ma mi ha aiutato a rilassarmi e a concentrarmi meno sul dolore”.
Non l’avrei fatto se non avessi avuto qualche tipo di ansiolitico in corpo.
Donne come Hubby e Smith sono il motivo per cui Espey generalmente darà un farmaco al paziente se lo chiede. “Aneddoticamente, molti di noi – se abbiamo accesso nelle nostre cliniche a un narcotico o a un ansiolitico come l’Ativan – lo danno”, dice Espey.
I medici come Espey – buoni medici – non sono indifferenti al dolore delle donne. Ma con gli IUD, come con qualsiasi forma di contraccezione, l’accesso sarà sempre la priorità assoluta. Espey ha passato tutta la sua carriera a sostenere un migliore accesso agli IUD. “Sono così felice che sia disponibile”, dice. “Non pensavo che saremmo arrivati al punto in cui siamo durante la mia vita professionale.”
Se c’è un farmaco perfetto che potrebbe rendere l’inserimento dello IUD comodo per tutti, Espey dice che non esiste ancora. Ma forse questa è un’altra cosa che potrebbe cambiare nel corso della sua vita professionale.
*Nome è stato cambiato.
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