Il dolore nella regione lombare della schiena è un processo molto comune che si verifica a qualsiasi età, e principalmente dai 60 anni in poi. In questo articolo vengono descritte le sue varie cause e gli approcci terapeutici più comuni al problema. Il ruolo del farmacista si concentrerà sull’indirizzare i pazienti al medico quando è appropriato, aiutandoli a rispettare correttamente il trattamento medico prescritto, monitorando gli effetti collaterali e le interazioni e diffondendo misure preventive.
Il mal di schiena, dopo l’influenza, rappresenta la seconda causa di consultazione medica nelle cure primarie, dato che colpisce il 70-80% della popolazione adulta ad un certo punto della loro vita, e genera visite a medici di diverse specialità: chiropratici, ortopedici, neurochirurghi, ecc. La lombalgia è anche la principale causa di assenteismo lavorativo e di invalidità permanente nei paesi industrializzati, diventando un importante problema economico principalmente a causa della complessità delle sue cause e della grande varietà di fattori individuali, sanitari, sociali e professionali che la influenzano. L’obiettivo finale nel trattare la lombalgia è quello di assicurare che la persona con lombalgia possa raggiungere una vita quotidiana con i più alti livelli possibili di qualità e funzionalità.
Definizione
Lumbalgia (L) è un termine medico usato per designare quei casi clinici in cui il paziente si riferisce al dolore, generalmente accompagnato da tensione muscolare, nella regione lombare della schiena, che comprende le ultime 5 vertebre lombari e il sacro.
Può manifestarsi clinicamente come un dolore limitato alla regione lombare (lombalgia semplice o non radiante) o che si irradia lungo una o entrambe le gambe, seguendo il percorso di un tronco nervoso o dei suoi rami (lombalgia radiante), e in questi casi può essere accompagnato da sintomi neurologici (formicolio, parestesia). Quando il dolore si diffonde lungo il territorio corrispondente al nervo sciatico, si chiama sciatica o lombosciatalgia.
In base alla durata dei sintomi, la lombalgia può essere definita come:
Lombalgia acuta: dura meno di 4 settimane.
Lombalgia subacuta: dura tra 4 e 12 settimane.
Lombalgia cronica: dura più di 12 settimane.
EPIDEMIOLOGIA
La lombalgia ha una frequenza sempre maggiore nei paesi occidentali e una prevalenza cumulativa stimata tra il 75 e l’85%.
Negli Stati Uniti è la principale causa di invalidità prima dei 45 anni e nel Regno Unito è stata identificata come la principale causa di spesa sanitaria, prima delle malattie coronariche.
Colpisce entrambi i sessi allo stesso modo e la sua incidenza è più alta tra i 20 e i 45 anni.
La maggiore prevalenza è nelle persone tra i 45 e i 60 anni, raggiungendo cifre fino al 50% tra i 60-70 anni, e diminuendo dopo questa età. La prevalenza del mal di schiena occasionale e cronico in Spagna è molto simile a quella di altri paesi industrializzati (studio EPISER).
La prevalenza nella popolazione spagnola adulta (oltre i 20 anni di età) è stimata al 14,8% e la prevalenza acuta invalidante al 3%. La probabilità di soffrire di almeno un episodio di lombalgia durante un periodo di 6 mesi è del 44,8% e la prevalenza di lombalgia cronica è del 7,7%.
Ha una buona prognosi e si manifesta generalmente come un’entità autolimitante. Il 40% degli episodi acuti si risolve entro una settimana e il 90% entro 6 settimane dalla presentazione.
ETIOLOGIA
Solo nel 15% dei casi si trova una chiara causa fisiopatologica del dolore. Questo è dovuto principalmente a due cause: da un lato, perché ci sono diverse strutture anatomiche della colonna vertebrale che, da sole o in combinazione, possono causare dolore; e dall’altro, perché il dolore è un’esperienza personale e soggettiva, con una notevole variabilità interindividuale nella risposta a stimoli apparentemente simili.
La tabella I mostra alcune delle cause più comuni di dolore lombare. All’interno di queste, le più frequenti corrispondono a malattie meccanico-degenerative, (90%) e il resto (10%) sono tutte le altre entità.
Nella maggior parte dei pazienti con lombalgia (85%) non si trova una diagnosi specifica, il che significa che le teorie fisiopatologiche sono varie: difetti e vizi posturali, alterazioni della statica, debolezza funzionale, stress lavorativo e sociale, ecc. (Tabella II).
Tenendo presente tali riferimenti eziologici, è importante che il paziente sia sottoposto ad una corretta valutazione diagnostica per escludere altre gravi cause di dolore, che richiedono un trattamento immediato e specifico, come la patologia tumorale, quella infettiva, le fratture e le malattie sistemiche.
Malattie che causano mal di schiena
Rodríguez de la Serna le classifica in tre grandi gruppi, che sono riprodotti nella tabella III. La diagnosi differenziale permetterà di stabilire il trattamento più appropriato, che può includere una vasta gamma di farmacoterapia.
Nel gruppo dei processi con manifestazione di dolore cronico benigno, è anche molto importante differenziare il dolore che è una manifestazione di una malattia psichiatrica dal dolore che ha origine in processi meccanici o infiammatori. Queste entità possono essere la causa primaria del dolore, anche se l’ansia e la depressione spesso complicano la condizione primaria.
DIAGNOSI
I pazienti che arrivano in farmacia con una lombalgia acuta dovrebbero essere indirizzati a un medico in modo che la loro diagnosi possa essere stabilita correttamente. La storia clinica e l’esame fisico del paziente forniranno al medico informazioni fondamentali sulle caratteristiche del dolore, per fornire indicazioni sulla sua eziologia.
La presenza di altri sintomi dovrebbe anche essere valutata per stabilire se c’è una malattia sistemica associata (tumorale, infettiva, vascolare, condizioni viscerali, ecc.), deficit neurologico significativo o progressivo, o altre malattie sistemiche che richiedono un trattamento specifico.
Gli episodi di lombalgia acuta e autolimitante non richiedono generalmente ulteriori test diagnostici. Di solito sono legati a episodi precedenti come sovraffaticamento, trauma, ecc.
Nella diagnosi, come già indicato, devono essere considerati anche fattori psicosociali (ambiente di lavoro, mancanza di esercizio fisico, disturbi psicologici predisponenti come ansia o depressione, ecc.).
Nei pazienti con lombalgia cronica o sciatica che non migliorano, si devono eseguire test diagnostici complementari come radiografia, risonanza magnetica (RM), elettromiografia, tomografia assiale computerizzata (TC), ecc, dal medico di base o dallo specialista, secondo i protocolli stabiliti.
TREATMENT
Il trattamento del dolore lombare utilizza fondamentalmente due tipi di misure terapeutiche (fig.1):
Fig.1. Trattamento della lombalgia
Mezzi farmacologici, che per la loro importanza per il farmacista saranno trattati nella loro sezione corrispondente.
Mezzi fisici, elencati nella tabella IV.
La somma del programma di riabilitazione, insieme al trattamento farmacologico adattato all’intensità del dolore in fase acuta, permette di controllare la lombalgia, con l’obiettivo di evitare il più possibile che diventi cronica.
La lombalgia acuta e la sciatica acuta
Prima si stabilisce un regime di trattamento conservativo. Questo trattamento include:
Riposo sul letto per 2-3 giorni, fisioterapia, rilassanti muscolari, FANS, educazione del paziente e raccomandazioni di attività. I pazienti con lombalgia acuta devono essere attivi e continuare la loro attività abituale, nei limiti consentiti dal dolore.
Programma di riabilitazione, che comprende: manipolazione spinale immediata, crioterapia, massaggio dolce, rieducazione posturale (non deve rimanere a lungo seduto), manipolazioni o trazioni, mobilizzazione analitica e mobilizzazione attiva.
La ginnastica può essere iniziata dall’inizio, con alcuni esercizi semplici, nella misura in cui il dolore lo consente. Se appaiono delle recidive, la terapia di esercizio è essenziale. La terapia di esercizi deve essere continuata a lungo, quotidianamente dal paziente, anche dopo che il dolore è scomparso.
Quando i pazienti non migliorano entro 6 settimane dalla visita iniziale, una rivalutazione dovrebbe essere fatta per valutare la possibilità di un trattamento per la lombalgia cronica.
Lombalgia cronica e sciatica
Se il mal di schiena limita l’attività per un certo tempo, appare facilmente l’atrofia della muscolatura. L’atrofia dei muscoli può rendere la spina dorsale più vulnerabile e rendere difficile adottare posture corrette, il che a sua volta può aumentare il rischio di nuovi episodi di dolore.
Il trattamento della lombalgia cronica dovrebbe includere manipolazioni e ginnastica, anche se gli esercizi sono la parte più importante del trattamento.
Programma di riabilitazione
Questo programma include:
Insegnare fin dall’inizio del trattamento i movimenti che si devono fare e quelli che non si devono fare (evitare sforzi eccessivi, evitare flessioni ed estensioni ripetute della colonna vertebrale; il sovraccarico discale e muscolare è maggiore se l’inclinazione si fa a gambe dritte, e minore se le ginocchia sono piegate e la schiena è mantenuta dritta, quindi è consigliabile evitare torsioni o rotazioni della colonna).
Applicazione di elettroterapia.
Applicazione di tecniche di mobilizzazione, massaggio descontratturante e rilassamento.
Rieducazione posturale (l’adozione di posture inadeguate può sovraccaricare i muscoli o le strutture della colonna lombare. Se le posture inadeguate sono mantenute nel tempo o sono ripetute frequentemente, possono causare dolori lombari per un meccanismo di sovraccarico, anche se non comportano il trasporto di peso).
Ginnastica progressiva. Esercizi di stretching e di rafforzamento muscolare secondo le insufficienze verificate nella visita del paziente, secondo ogni tipo statodinamico della colonna lombare.
Insegnamento di eventuali tecniche di auto-normalizzazione, riabilitazione e riadattamento allo sforzo e alla vita quotidiana con posizioni protettive e di riposo della colonna lombare (igiene di vita).
Eventuale uso della cintura lombare per lavori pesanti.
Sport (quelli che implicano un’estensione come il nuoto dorsale o laterale), poiché migliora la tolleranza psicologica e fisica al dolore e allo stress.
Ergoterapia (adattamento del posto di lavoro).
Perché il trattamento sia efficace, il paziente deve effettuare il mantenimento a casa, essendo supervisionato e corretto regolarmente dal fisioterapista, purché non richieda lunghi viaggi in veicolo verso i centri ospedalieri.
I pazienti che presentano una crisi di solito hanno uno o più fattori di rischio associati al loro stile di vita. Devono adottare le misure specifiche menzionate, in modo permanente, compresi i cambiamenti di abitudini, l’esercizio fisico, ecc., per evitare che questi fattori di rischio continuino ad esporli a nuovi episodi.
Farmacoterapia
Nella lombalgia acuta o cronica, il dolore è la componente principale della condizione, condiziona tutta la malattia e la vita stessa del paziente ruota intorno al suo dolore quotidiano.
L’obiettivo del trattamento farmacologico è di eliminare questo sintomo. Il paziente può iniziare la terapia fisica il più presto possibile e recuperare la capacità funzionale per condurre una vita normale.
Analgesia
La somministrazione di analgesici nella lombalgia, come in tutti i dolori acuti o cronici, deve essere accompagnata da un protocollo di utilizzo. Il trattamento dovrebbe essere iniziato per via orale, che è il più efficace e accettato dal paziente. La linea guida utilizzata è quella raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), mostrata nella Figura 2.
Fig. Scala OMS per la gestione del dolore
Scala analgesica OMS
Si compone di quattro passi:
Primo passo. A questo livello il dolore è lieve, il farmaco dovrebbe essere somministrato il più presto possibile e alla dose massima. Verranno somministrati dei FANS (la tabella V elenca i più usati). A questo livello, il paracetamolo è anche il farmaco di riferimento, a dosi fino a 4 g/24 ore. L’effetto collaterale più frequente con i FANS è quello gastrointestinale. Studi recenti associano anche il paracetamolo all’attività gastrolesiva a dosi superiori a 2 g/giorno. È quindi necessario valutare la necessità di una protezione gastrica.
Secondo passo. Il dolore è di natura lieve-moderata. Vengono somministrati oppioidi deboli come la codeina o il tramadolo, ai quali possono essere aggiunti analgesici di primo livello. L’effetto collaterale più comune degli oppioidi è la costipazione, soprattutto negli anziani, e deve essere trattato.
Terzo passo. Il dolore è di tipo moderato-grave e vengono somministrati potenti oppioidi come morfina, metadone o fentanyl (quest’ultimo sotto forma di cerotti transdermici) per alleviare il dolore. Particolare cautela dovrebbe essere presa in pazienti con insufficienza epatica, vomito o costipazione, che possono essere aggravati e richiedere un trattamento.
Quarto passo. Il dolore in questa fase è grave e richiede un trattamento in unità di dolore. Si utilizzano tecniche specifiche come blocchi nervosi a livello spinale (epidurale) o periferico, utilizzando infiltrazioni di anestetici locali, oppioidi, corticosteroidi, ecc.
Trattamenti coadiuvanti
C’è un tetto massimo nell’efficacia analgesica di ogni gruppo, i FANS (primo passo) possono essere usati insieme agli oppioidi deboli (secondo passo) e agli oppioidi potenti (terzo passo), ma non bisogna mai mescolare gli analgesici del secondo passo con quelli del terzo passo o superare le dosi massime di ogni farmaco.
Se è necessaria una maggiore efficacia analgesica, insieme ai farmaci descritti in ogni fase, si devono usare farmaci coadiuvanti: corticosteroidi, antidepressivi, antiepilettici, miorilassanti, benzodiazepine, anestetici locali, bloccanti adrenergici, ecc.
Possono essere aggiunti a qualsiasi fase, a seconda della condizione che causa la lombalgia e delle caratteristiche del dolore. La corretta gestione dei farmaci analgesici adiuvanti è essenziale, soprattutto nel dolore cronico di tipo prevalentemente neuropatico, al fine di ottenere una remissione completa.
Gli effetti collaterali, se compaiono, devono essere trattati e controllati. I farmaci che producono dipendenza (antidepressivi, benzodiazepine) devono essere ritirati gradualmente, quando ritenuto necessario.
Nei pazienti polimedicati, la possibilità di interazioni degli analgesici usati con altri farmaci deve essere monitorata.
Il trattamento della lombalgia con analgesici e/o FANS orali può essere associato al complesso vitaminico B12-B6-B1, che ha un’azione terapeutica protettiva delle fibre nervose. Questo complesso potenzia anche l’azione dei FANS orali, un effetto che riduce la dose e la durata del trattamento, che a sua volta aiuta a minimizzare i possibili effetti gastrici indesiderati che possono indurre questi farmaci antinfiammatori. D’altra parte, il complesso B12-B6-B1 può essere utilizzato come trattamento preventivo per la comparsa di nuovi episodi di lombalgia.
Trattamento anatomico del dolore
Ci sono altre opzioni terapeutiche nei casi in cui il dolore non risponde al trattamento farmacologico. Si tratta di procedure chirurgiche aggressive, come la decompressione (ernia del disco), la rizotomia, la cordotomia, ecc. L’uso appropriato di farmaci, insieme a misure di supporto generale (terapia fisica, riabilitazione, informazione, supporto emotivo, ecc.), può controllare fino al 70-80% dei casi di dolore.
Attualmente, l’uso di tutte le possibilità farmacologiche, compreso l’uso di farmaci oppioidi di terzo livello, è indicato nel dolore lombare, prima di ricorrere alla chirurgia, purché il paziente sia adeguatamente monitorato.
CONCLUSIONI
Tra il 60 e l’80% delle persone hanno qualche episodio di dolore lombare durante la loro vita. Ha una buona prognosi e generalmente il 90% si risolve entro 6 settimane dall’inizio.
Il riposo non è indicato, tranne nei primi giorni quando il dolore acuto è grave. Questa è la componente principale del dolore lombare e condiziona la vita del paziente. L’obiettivo del trattamento farmacologico è quello di eliminare il dolore, in modo che il paziente possa iniziare la terapia fisica il più presto possibile, recuperare la capacità funzionale e condurre una vita normale.
NSAID con rilassanti muscolari, analgesici e manipolazione sono efficaci nel dolore acuto. Gli esercizi di riabilitazione sono la parte principale del trattamento della lombalgia cronica.
Il dolore non trattato può diventare cronico. Il trattamento farmacologico deve essere aggressivo e programmato in modo che il dolore non appaia, mai ridurre la dose o usare antidolorifici “a richiesta”. La linea guida da seguire è quella stabilita nella scala analgesica dell’OMS, rispettando le fasi stabilite e utilizzando farmaci coadiuvanti, se necessario.
La lombalgia cronica richiede un approccio globale al dolore, nella sua sfera fisica, psicologica e sociale, con la partecipazione di vari professionisti. Il farmacista deve essere integrato nell’equipe multidisciplinare che cura il paziente, deve conoscere il trattamento farmacologico utilizzato ed effettuare una dispensazione attiva: informare il paziente sull’importanza della corretta osservanza del trattamento prescritto, rilevare gli effetti collaterali per combatterli e rilevare le possibili interazioni con altri farmaci. L’educazione sanitaria dovrebbe concentrarsi sul rafforzamento delle indicazioni mediche e igienico-posturali.
BIBLIOGRAFIA GENERALE
Acebes JC, Alcalde A, Alegre C, Alonso A, Álvarez JL, Andreu JL, et al. Manual de enfermedades rumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Mosby/Doyma, 1996.
Aguilar J, Ayuso M, De Frutos R, Galán M, García M, García A, et al. Fármacos en el tratamiento del dolor. Alcalá de Henares: Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario Príncipe de Asturias, 2000.
Anónimo. Analgesici nelle cure primarie. Rispondere alle domande. Bollettino INFAC 2002;10(7):35-38. Disponibile presso: http://www.euskadi.net/sanidad
Arroyo M, Peñas M, Álamo E, Castro M, Martín V. Analisi del livello di evidenza scientifica in fisioterapia: dolore lombare. Fisioterapia 2002;24(1):10-3.
Campion GV, Dixon AStJ. Manuale di reumatologia. Barcellona: Ancora, 1991.
Carrera A, Curto de la Parte A. Dolore: ignorato o sconosciuto? Med Rehabil 2002;XV(2):20-7.
Castro MP, Louro A. Low back pain. Linee guida cliniche 2002;2(15) . Disponibile presso: http://www.fisterra.com/ guias2/lumbalgia.htm
Cerdá-Olmedo G, Monsalve V, Mínguez A, Valía JC, de Andrés JA. Algoritmo decisionale per il trattamento del dolore cronico: una proposta necessaria (I). Rev Soc Esp Dolor 2000;7:225-33.
Flórez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona: EUNSA, 1994.
Gómez-Conesa A, Méndez F X. Mal di schiena professionale. Fisioterapia 2002;24 (Monogr 1):43-50.
Humbría A, Carmona L, Peña J e Ortiz A. Impatto sulla popolazione del dolore lombare in Spagna: risultati dello studio EPISER. Rev Esp Reumatol 2002;29:471-8.
Moliner S e de Andrés J. Opioidi nel dolore acuto. Rev Soc Esp Dolor 1999;6: (Suppl IV): 17-27.
Muñoz J, Collado A. Disabling chronic pain. Trattamento multidisciplinare. Rev Esp Reumatol 2002;29:479-82.
Peña J, Humbría A. Lumbalgia. Nuovi concetti sul mal di schiena e linee guida di pratica clinica. Rev Esp Reumatol 2002;29:489-93.
Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther, 2001; 81(10):1641-74.
Rodríguez de la Serna A. Dolore lombare. In: Aliaga L, Baños JE, de Barutell C, Molet J, Rodríguez de la Serna A. Il trattamento del dolore. Teoria e pratica. Barcelona: MCR, 1995.
Roig D, Díaz D, Honorato J. Guía de prescripción médica, aparato locomotor. Madrid: IM&C, 1995.
Xhardez Y. Vademecum di kinesiterapia e rieducazione funzionale. 4° ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Xhardez Y. Vademécum kinesioterapia y de reeducación funcional.