Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia sistemica cronica autoimmune che coinvolge la pelle, le articolazioni e/o gli organi interni, come polmoni, cervello e cuore. Il LES colpisce prevalentemente le donne (rapporto femmine-maschi 10:1).1 Le manifestazioni polmonari del LES possono includere un ampio spettro di malattie. La più comune è la pleurite lupica. Meno comune è il coinvolgimento parenchimale, che si presenta come polmonite lupica acuta (ALP) o malattia polmonare interstiziale cronica. Le possibili manifestazioni polmonari del LES sono polmonite, embolia polmonare, pneumotorace, ipossiemia acuta reversibile, sindrome da restringimento polmonare ed emorragia polmonare.2 Si ritiene che le complicazioni polmonari siano la conseguenza del danno mediato dal complesso immunitario.
Una donna di 66 anni è stata presentata al Dipartimento di Emergenza, avendo una grave mancanza di respiro, temperatura elevata e dolore al petto. Ha sofferto di lupus eritematoso sistemico per 20 anni, e negli ultimi sei mesi usava Prednisone 10 mg e Methotrexate 5 mg una volta alla settimana. All’esame è stata trovata con una temperatura corporea elevata di 38,1°C, tachicardia (120 battiti/min) e pressione sanguigna elevata (160/90mm Hg). Il suo aspetto era anoressico, diaforetico, dispnoico, leggermente disorientato. Le sue pupille erano ugualmente rotonde con una buona reazione alla luce e i suoi muscoli extraoculari erano intatti. Non aveva né adenopatia del collo, né distensione venosa giugulare o meningismo. L’esame precordiale non ha mostrato mormorii, sfregamenti o galoppi. I suoni del respiro erano diminuiti, con l’ottusità della percussione del lato destro. Aveva un edema di 2+ pitting fino alla metà del polpaccio. Esaminata neurologicamente, aveva una leggera confusione ma era altrimenti non focale. L’esame del sangue di routine ha rivelato un’anemia normocromica normocitica (emoglobina: Hgb 11.1gm/dL), globuli bianchi: WBC 24600/μL, piastrine 68000/μL e una velocità di eritrosedimentazione (VES) di 120 mm nella prima ora. La biochimica del siero ha rivelato la proteina C-reattiva (CRP) 3mg/dL, mentre risultati irrilevanti sono stati riportati dall’analisi delle urine e dall’urinocoltura. L’analisi dei gas sanguigni arteriosi ha mostrato ipossiemia con alcalosi respiratoria. La radiografia del torace ha mostrato un consolidamento del lobo superiore destro e un lieve versamento pleurico sul lato destro (Fig. 1A). La coltura dell’espettorato, l’emocoltura, la microscopia dell’espettorato per i bacilli acido-resistenti, il test di Mantoux e la sierologia dell’HIV erano negativi. Il trattamento del paziente è stato iniziato con antibiotici empirici per via endovenosa (cefriakson, ciprofloksacina e metronidazolo) accompagnati da cure di supporto. Il 3° giorno della terapia, il paziente aveva una temperatura corporea elevata di 40°C e la radiografia del torace di controllo ha rivelato il versamento pleurico incapsulato sul lato destro (Fig. 1B). È stata eseguita una toracocentesi diagnostica, che ha prodotto 60mL di liquido giallo, leggermente torbido, con una conta dei globuli rossi-RBC di 2.0×103/μL e una conta dei WBC di 340/μL (15% leucociti, 71% neutrofili e 13% monociti); pH 7.48; glucosio 58mg/dL; proteina totale 2.46g/dL, lattato deidrogenasi 12545U/L, adenosina deaminasi 51.3units/L; macchia di Ziehl-Neelsen negativa; macchia di Gram e coltura negative e reazione a catena della polimerasi del DNA di Mycobacterium negativa, senza cellule maligne. Le colture batteriche erano negative. La broncoscopia a fibre ottiche con analisi del liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) ha mostrato cellule epiteliali. Poiché il paziente aveva una temperatura corporea continuamente alta fino a 39°C e un’eruzione cutanea rotonda che emergeva sul gomito sinistro, il test degli anticorpi antinucleari (ANA) è stato eseguito ed è risultato positivo (titolo 1:1280, modello omogeneo), con anti-ds-DNA debolmente positivo, mentre l’anticorpo perinucleare e citoplasmatico anti-neutrofili (p-ANCA e c-ANCA, rispettivamente) erano negativi. I livelli sierici di C3 e C4 erano diminuiti (30mg/dL e 7mg/dL, rispettivamente). In base ai risultati, è stata fatta una diagnosi di LES con polmonite acuta. Il 4° giorno, la paziente è stata iniziata con 1g di prednisolone metilico per via endovenosa una volta al giorno per 3 giorni, seguita da una compressa di idrossiclorochina 400mg al giorno e da una compressa di prednisone 1mg/kg al giorno per 6 settimane con una graduale riduzione del prednisolone ad una dose di mantenimento di 10mg al giorno. Da due mesi dopo, la sua radiografia del torace ha mostrato una risoluzione pratica (Fig. 1C). A sei mesi dopo, la tomografia computerizzata ha descritto aderenze del lato destro senza altre anomalie specifiche (Fig. 1D).
Sei anni, donna con lupus eritematoso sistemico che presenta una polmonite lupica acuta. (A) Radiografia del torace che mostra versamento pleurico destro (asterisco) e consolidamento polmonare nel lobo superiore destro. (B) Sulla radiografia del torace tre giorni dopo, è stato osservato un versamento pleurico destro incapsulato (asterisco). (C) Pratica scomparsa del versamento incapsulato nello studio toracico due mesi dopo, con un ispessimento della pleura costale destra e un seno costofrenico laterale. (D) Sezione assiale dello studio tomografico computerizzato a 6 mesi, a livello delle basi polmonari con una finestra del mediastino era normale.
Donna di 66 anni con lupus eritematoso sistemico che presenta una polmonite lupica acuta. (A) Radiografia del torace che mostra versamento pleurico destro (asterisco) e consolidamento polmonare nel lobo superiore destro. (B) Sulla radiografia del torace tre giorni dopo, è stato osservato un versamento pleurico destro incapsulato (asterisco). (C) Pratica scomparsa del versamento incapsulato nello studio toracico due mesi dopo, con un ispessimento della pleura costale destra e un seno costofrenico laterale. (D) Sezione assiale dello studio di tomografia computerizzata a 6 mesi, a livello delle basi polmonari con una finestra del mediastino era normale.
La polmonite lupica acuta (ALP) è una manifestazione non comune del lupus, che colpisce meno del 2% dei casi. È spesso in pericolo di vita una volta che si verifica l’insufficienza respiratoria, con un tasso di mortalità di oltre il 50%, nonostante il trattamento.3 La patologia principale nella ALP potrebbe essere la lesione acuta dell’unità capillare alveolare.4 La polmonite da lupus si presenta con un’insorgenza acuta di febbre, tosse, tachipnea e ipossia. Il segno radiologico abituale della polmonite lupica è il consolidamento in una o più aree polmonari, tipicamente basale e bilaterale, spesso associato a versamento pleurico e ipertensione arteriosa polmonare.5 Il nostro caso era difficile da diagnosticare all’inizio, poiché i sintomi di esordio indicavano un’eziologia di infezione e fare il relativo work up. Abbiamo escluso la polmonite infettiva mediante ripetute analisi dell’espettorato e l’esame del singolo fluido BAL; l’emorragia alveolare poiché non c’erano emottisi e il macrofago carico di emosiderina era assente nel fluido BAL. Il cardine del trattamento della polmonite lupica acuta è l’uso di corticosteroidi sistemici (prednisone 1-1.5mg/kg/d diviso di conseguenza), anche se nonostante l’uso di corticosteroidi ad alte dosi, la mortalità della polmonite lupica rimane alta.3 Se non c’è risposta ai corticosteroidi orali entro 72 ore e il paziente ha una tachipnea marcata, ipossiemia o sospetta emorragia alveolare diffusa, il trattamento dovrebbe includere una terapia endovenosa con corticosteroidi ad impulsi (cioè 1 g di metilprednisolone al giorno per 3 giorni).3 Il miglioramento dei corticosteroidi è stato impressionante nel nostro caso, notato già il primo giorno.
In conclusione, la polmonite lupica acuta può essere la manifestazione iniziale del LES. La diagnosi di SLA è essenziale, escludendo altre cause di infiltrazione polmonare, come la polmonite infettiva (batterica, micobatterica, fungina e virale), la polmonite organizzata (OP), l’emorragia alveolare, l’embolia polmonare e lo stato di sovraccarico di volume, dovuto a insufficienza renale o a insufficienza cardiaca congestizia.6 Inoltre, è di fondamentale importanza differenziare l’ALP dall’emorragia alveolare diffusa (DAH) che può avere una presentazione clinica, test immunologici di laboratorio (ANA, anti-dsDNA) e risultati radiografici simili, con una prognosi quasi altrettanto grave. La VES e la CRP possono essere utilizzate per sostenere il sospetto clinico. A differenza della VES, l’aumento della CRP (o hs-CRP) è solo modesto nel LES attivo senza infezione, mentre un alto livello di hs-CRP (>5-6mg/dL) è un forte predittore di infezione. Inoltre, il rapporto VES/CRP ??15 suggerisce un flare di lupus, mentre il rapporto ??2 suggerisce un’infezione.7