Introduzione
Gli effetti acuti e cronici dell’alcol sul miocardio sono stati ben documentati1, inclusa l’associazione tra alcol e fibrillazione atriale.2 Questo case report dimostra l’utilità di un beta-bloccante immediatamente prima del consumo di alcol al fine di prevenire la fibrillazione atriale.
Descrizione del caso
Un uomo di 75 anni, attivo, con un cuore strutturalmente normale e un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 è stato indirizzato per la gestione di una fibrillazione atriale altamente sintomatica.
La sua anamnesi precedente era notevole per una maggiore frequenza di fibrillazione atriale, che era spesso precipitata dal consumo moderato di alcol (da 1 a 2 bicchieri di vino al giorno). In precedenza, è stato gestito acutamente con diltiazem orale 120 mg al giorno.
Il paziente ha riferito episodi di stordimento, mancanza di respiro e affaticamento. Ha riconosciuto di essere consapevole dei cambiamenti nel suo polso. È stato impiantato un sistema di monitoraggio cardiaco inseribile Reveal LINQ (ICM; Medtronic), che ha confermato la stretta associazione tra i sintomi del paziente, gli episodi di fibrillazione atriale parossistica registrati e l’assunzione di alcol. Il paziente era aperto ai cambiamenti dei farmaci e dello stile di vita, ma riluttante a sottoporsi a un’ablazione per la fibrillazione atriale. Inizialmente è stato trattato con una strategia di controllo della frequenza e anticoagulazione (rivaroxaban), ma ha continuato ad avere episodi parossistici con frequenza crescente, e spesso aveva difficoltà con il controllo della frequenza. Oltre a un calcio-antagonista (diltiazem), ha provato una serie di diversi beta-bloccanti. Aveva difficoltà a tollerare la dose di mantenimento dei beta-bloccanti, sia cardioselettivi che non selettivi, a causa dell’affaticamento e dell’ipotensione. Ha anche provato un approccio “pillola in tasca” con flecainide 300 mg per via orale, che ha funzionato inizialmente; più tardi questo è diventato meno efficace, ed è stato trattato con flecainide 100 mg per via orale due volte al giorno. Quest’ultimo regime ha prodotto un flutter atriale con conduzione atrioventricolare 2:1 e una frequenza cardiaca di 150 bpm. Si è convertito spontaneamente al ritmo sinusale, e la flecainide è stata interrotta.
Il paziente era attivo nella sua assistenza sanitaria, e lavorava per ridurre i possibili fattori che potrebbero portare alla fibrillazione atriale. Per esempio, ha guardato il suo peso (BMI = 22), si è esercitato regolarmente e ha diminuito l’assunzione di caffeina. Poiché il paziente ha riferito che il 98% degli episodi erano associati all’alcol, ha diminuito l’assunzione di vino da 1 a 2 volte a settimana. Utilizzando un’applicazione di elettrocardiogramma (Kardia app, AliveCor) sul suo smartphone, il paziente ha notato un’associazione tra la sua frequenza cardiaca dopo il consumo di alcol e lo sviluppo di fibrillazione atriale. In particolare, quando la sua frequenza cardiaca aumentava da una linea di base di circa 70 bpm a metà degli anni 90, andava in fibrillazione atriale. Da solo, ha deciso di prendere 20 mg di propranololo per via orale circa mezz’ora prima di bere, con la speranza di prevenire lo sviluppo della fibrillazione atriale. È stato in grado di tollerare il propranololo somministrato in questo modo, anche se in precedenza non era in grado di tollerarlo come dose di mantenimento. Per sei mesi, questo metodo gli ha permesso di godere di alcol occasionale (ad esempio, vino rosso o bianco) senza sperimentare alcun episodio di fibrillazione atriale. Al meglio della memoria del paziente, ha preso 36 dosi profilattiche consecutive di beta-bloccanti prima del consumo di alcol per un periodo di sei mesi, che è stato efficace al 100% a sopprimere la fibrillazione atriale (36 di 36 pretrattamenti beta-bloccanti non hanno portato a episodi di fibrillazione atriale).
Dopo questo periodo, il paziente ha avuto un episodio di fibrillazione atriale dopo aver dimenticato di prendere il suo beta-bloccante prima di consumare una moderata quantità di alcol. La fibrillazione atriale è persistita per quasi una settimana prima di convertirsi spontaneamente al ritmo sinusale (Figura 1). Da allora ha ricominciato a prendere i suoi beta-bloccanti immediatamente prima di consumare alcol, e non ha sperimentato nuovi eventi di fibrillazione atriale dopo due mesi (8 su 8 pretrattamenti con beta-bloccanti senza nuovi episodi di fibrillazione atriale).
Discussione
In questo caso, evidenziamo un approccio di terapia con beta-bloccanti prima del consumo di alcol per prevenire la fibrillazione atriale. Questo paziente ha preso un totale di 44 pretrattamenti con beta-bloccanti, e ogni pretrattamento ha impedito la fibrillazione atriale. L’unico caso in cui ha dimenticato di pretrattare prima di consumare alcol ha portato allo sviluppo della fibrillazione atriale. Questo case report dimostra un consistente effetto protettivo dei beta-bloccanti nella prevenzione della fibrillazione atriale. Anche se l’utilità della terapia giornaliera con beta-bloccanti prima o dopo l’intervento chirurgico cardiaco per evitare la fibrillazione atriale è stata precedentemente descritta, non siamo stati in grado di trovare esempi di un approccio simile in letteratura per l’uso di beta-bloccanti al bisogno per prevenire la fibrillazione atriale indotta dall’alcol (Figura 2).
L’approccio alla gestione della fibrillazione atriale consiste tipicamente in una strategia di controllo del tasso e anticoagulazione, o una strategia di controllo del ritmo e anticoagulazione. Recentemente, lo studio CABANA non è riuscito a dimostrare che l’ablazione cardiaca ha portato a una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause, dell’arresto cardiaco, dell’ictus o delle emorragie gravi, rispetto alla terapia farmacologica.3 Non c’è stata alcuna differenza significativa tra una strategia di controllo della frequenza e del ritmo, per intenzione di trattamento, poiché entrambe le strategie hanno contribuito a mantenere la funzione ventricolare sinistra e a migliorare i sintomi.4-5
Tecnologie indossabili come gli smartwatch possono monitorare la frequenza cardiaca e rilevare eventi di fibrillazione atriale, come dimostrato nei risultati preliminari dell’Apple Heart Study.6-7 Confronti diretti tra tecnologie indossabili e monitor cardiaci inseribili hanno anche dimostrato che sono altamente sensibili nel rilevare la fibrillazione atriale rispetto a un ICM.8
Le modifiche dello stile di vita utilizzando tecnologie indossabili e/o impiantabili possono essere utili per monitorare e gestire la fibrillazione atriale. L’evidenza attuale suggerisce che una moderata attività fisica, un peso sano, l’astinenza dal tabacco e dalle droghe ricreative, una ridotta assunzione di alcol, il controllo della pressione sanguigna e il controllo glicemico se diabetici possono aiutare a prevenire la fibrillazione atriale.9-10
I beta-bloccanti a dose di mantenimento senza un tipico effetto antiaritmico Vaughan-Williams di classe I o III non hanno dimostrato chiaramente di prevenire la fibrillazione atriale. Tuttavia, essi possono ridurre la probabilità di sviluppare la fibrillazione atriale in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.11 Inoltre, questa categoria di farmaci ha dimostrato di migliorare la mortalità in questa coorte.
Sulla base dei risultati clinici in questo case report, abbiamo progettato uno studio animale al fine di verificare l’ipotesi che la terapia profilattica con beta-bloccanti prima del consumo di alcol può ridurre al minimo e/o prevenire in modo affidabile la fibrillazione atriale in un modello di ratto. Lo studio è stato approvato dal New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine’s Institutional Animal Care and Use Committee, ed è ben avviato. Lo studio utilizza un metodo precedentemente definito per indurre la fibrillazione atriale nei ratti esposti all’alcol,12 e verifica se la terapia con beta-bloccanti o un’altra classe di farmaci (dantrolene, un bloccante del recettore della rianodina) può avere un impatto sulla fibrillazione atriale indotta dall’alcol. Lo studio consiste di quattro gruppi: un gruppo di controllo normale, un gruppo esposto all’alcol, un gruppo sottoposto a beta-bloccante immediatamente prima dell’esposizione all’alcol e un gruppo sottoposto a bloccante del recettore della rianodina immediatamente prima dell’esposizione all’alcol. I risultati di questo studio possono far luce sui meccanismi dell’efficacia dei beta-bloccanti nell’attenuare e/o prevenire la fibrillazione atriale indotta dall’alcol. Siamo ansiosi di presentare i risultati di questo studio nel prossimo futuro.
Disclosures: Gli autori non hanno conflitti di interesse da segnalare riguardo al contenuto del presente documento.