Le affermazioni di alcuni politici che il programma Medicare è vicino alla “bancarotta” sono altamente fuorvianti. Anche se Medicare affronta sfide di finanziamento, il programma non è sull’orlo della bancarotta o sta cessando di funzionare. Tali accuse rappresentano un’incomprensione (o un travisamento) delle finanze di Medicare.
Il rapporto 2019 dei fiduciari di Medicare trova che il fondo fiduciario dell’assicurazione ospedaliera (HI) di Medicare rimarrà solvente – cioè in grado di pagare il 100% dei costi della copertura assicurativa ospedaliera che Medicare fornisce – fino al 2026. Anche nel 2026, quando si prevede che il fondo fiduciario HI sarà esaurito, le tasse sui salari in entrata e altre entrate saranno ancora sufficienti a pagare l’89% dei costi dell’assicurazione ospedaliera di Medicare. La quota di costi coperta dalle entrate dedicate scenderà lentamente al 78% nel 2043 e poi salirà gradualmente all’83% entro il 2093. Questo deficit dovrà essere colmato aumentando le entrate, rallentando la crescita dei costi, o molto probabilmente entrambi. Ma il programma di assicurazione ospedaliera di Medicare non esaurirà tutte le risorse finanziarie e cesserà di funzionare dopo il 2026, come il termine “bancarotta” potrebbe suggerire.
La data del 2026 non si applica alla copertura di Medicare per i costi dei medici e dei pazienti ambulatoriali o al beneficio dei farmaci da prescrizione di Medicare; queste parti di Medicare non affrontano l’insolvenza e non possono rimanere a corto di fondi. Queste parti di Medicare sono finanziate attraverso il fondo fiduciario dell’Assicurazione Medica Supplementare (SMI) del programma, che consiste in due conti separati – uno per Medicare Parte B, che paga i medici e altri servizi sanitari ambulatoriali, e uno per la Parte D, che paga i farmaci da prescrizione ambulatoriali. I premi per la Parte B e la Parte D sono fissati ogni anno a livelli che coprono circa il 25% dei costi; le entrate generali pagano il restante 75% dei costi. Il rapporto dei fiduciari non prevede che queste parti di Medicare diventino insolventi in qualsiasi momento – perché non possono. Il fondo fiduciario dell’SMI ha sempre finanziamenti sufficienti per coprire i costi della Parte B e della Parte D, perché i premi dei beneficiari e i contributi delle entrate generali sono specificamente fissati a livelli tali da assicurare che ciò avvenga. L’SMI non può andare in “bancarotta”.
Le prospettive a breve termine per il fondo fiduciario HI sono invariate rispetto all’anno scorso. Il rapporto dell’anno scorso, tuttavia, ha mostrato un significativo deterioramento delle prospettive del fondo fiduciario dovuto in parte alle azioni, e alle inazioni, dell’amministrazione Trump e del Congresso. L’abrogazione della sanzione fiscale per la mancata assicurazione sanitaria (parte della legge fiscale del 2017) aumenterà il numero di non assicurati e aumenterà i pagamenti di Medicare per le cure non compensate. I politici hanno anche abrogato l’Independent Payment Advisory Board, che avrebbe dovuto aiutare a rallentare la crescita dei costi di Medicare. E l’amministrazione non è riuscita ad affrontare i pagamenti eccessivi di Medicare Advantage dovuti alle valutazioni delle compagnie di assicurazione sui loro beneficiari che li fanno apparire meno sani di quanto siano.
Le ultime proiezioni dei fiduciari sono ampiamente in linea con quelle che i fiduciari hanno emesso per qualche tempo. Dal 1970, i cambiamenti nella legge, l’economia e altri fattori hanno portato l’anno previsto di insolvenza di Medicare HI vicino a due anni o l’hanno spinto fino a 28 anni nel futuro. L’ultima proiezione rientra in questo spettro. I rapporti degli amministratori fiduciari hanno proiettato l’imminente insolvenza per oltre quattro decenni, ma Medicare ha sempre pagato i benefici dovuti perché i presidenti e il Congresso hanno preso provvedimenti per mantenere la spesa e le risorse in equilibrio nel breve termine. A differenza della sicurezza sociale, che non ha avuto grandi cambiamenti nella legge dal 1983, la rapida evoluzione del sistema sanitario ha richiesto frequenti aggiustamenti a Medicare, un modello che è certo di continuare.
L’Affordable Care Act (ACA), insieme ad altri fattori, ha notevolmente migliorato le prospettive finanziarie di Medicare, aumentando le entrate e rendendo il programma più efficiente. Il fondo fiduciario di HI è ora proiettato per rimanere solvibile otto anni più a lungo di prima che l’ACA fosse promulgato. E il deficit previsto del programma HI per 75 anni, pari allo 0,91% della massa salariale imponibile, è molto inferiore al 3,88% della massa salariale che i fiduciari avevano stimato prima della riforma sanitaria. (Vedi Figura 1.) Questo significa che il Congresso potrebbe chiudere il gap di finanziamento previsto aumentando l’imposta sui salari di Medicare – ora l’1,45% ciascuno per i datori di lavoro e i dipendenti – a circa l’1,9%, o attuando un mix equivalente di tagli al programma e aumenti delle tasse.
Nonostante i miglioramenti apportati dall’ACA, Medicare continua a porre sfide di bilancio a lungo termine, derivanti dall’invecchiamento della popolazione e dal continuo aumento dei costi in tutto il sistema sanitario statunitense. Si prevede che la spesa totale di Medicare crescerà dal 3,7% del prodotto interno lordo (PIL) di oggi al 5,9% nel 2040.
Medicare è stato il leader nella riforma del sistema di pagamento dell’assistenza sanitaria per migliorare l’efficienza e ha superato l’assicurazione sanitaria privata nel contenere la crescita dei costi sanitari. Dal 1987, la spesa di Medicare per iscritto è cresciuta in media del 5,3% all’anno, rispetto al 6,8% dell’assicurazione sanitaria privata. (Vedi Figura 2.)
L’ACA prevede che Medicare continui a guidare gli sforzi per rallentare i costi dell’assistenza sanitaria migliorando la qualità delle cure. La ricerca e i progetti pilota che l’ACA stabilisce dovrebbero dare importanti lezioni. Finché questi sforzi non daranno i loro frutti, sarà difficile raggiungere grandi riduzioni aggiuntive nelle spese di Medicare.
Alcuni risparmi aggiuntivi possono essere raggiunti nei prossimi dieci anni, tuttavia, preservando la garanzia di copertura sanitaria di Medicare e senza alzare l’età di ammissibilità o altrimenti spostare i costi sui beneficiari vulnerabili. Possibili misure includono la cessazione dei pagamenti in eccesso di Medicare alle compagnie farmaceutiche per i farmaci prescritti ai beneficiari a basso reddito, l’aumento dei finanziamenti per le azioni volte a prevenire e individuare le spese fraudolente e gli sprechi di Medicare, riducendo ulteriormente i pagamenti in eccesso ai piani Medicare Advantage, e assicurando pagamenti efficienti ad altri fornitori di assistenza sanitaria. Ma non è né necessario né desiderabile raggiungere questo obiettivo ristrutturando radicalmente Medicare – come attraverso proposte di “sostegno ai premi” che lo convertirebbero in buoni il cui potere d’acquisto non riesce a tenere il passo con il costo dell’assistenza sanitaria – o spostando più costi dell’assistenza sanitaria sui beneficiari di Medicare, come i repubblicani della Camera hanno proposto l’anno scorso. I politici e il pubblico americano non dovrebbero essere spinti ad adottare tali proposte da affermazioni fuorvianti che Medicare è sull’orlo della “bancarotta” o è “insostenibile”. Invece, dovremmo perseguire un approccio equilibrato di riduzione del deficit che metta sul tavolo tutte le parti del bilancio, comprese le entrate.