Negli ultimi anni abbiamo visto cambiamenti significativi nel trattamento preospedaliero dei pazienti con potenziali lesioni spinali. Siamo passati rapidamente dall’utilizzare tecniche di mobilizzazione spinale piuttosto estese a non fare praticamente nulla.
Pochi dei recenti progressi nell’EMS sono stati così significativi. Di conseguenza, questi cambiamenti hanno causato una notevole angoscia sia tra i fornitori preospedalieri che tra il personale ospedaliero. Tuttavia, è stato detto che il primo passo verso il cambiamento è la consapevolezza. Il secondo passo è l’accettazione. Winston Churchill una volta disse: “Migliorare è cambiare; essere perfetti è cambiare spesso”. Raramente passa un giorno in cui non veniamo a conoscenza di un sistema EMS che ha abbandonato le tavole posteriori e le vecchie pratiche arcaiche di immobilizzazione spinale pre-ospedaliera. Questa tendenza è iniziata inizialmente in North Carolina e poi in California. Ora, la maggior parte dei sistemi EMS progressivi hanno scartato o cambiato le loro pratiche di immobilizzazione spinale. Le hanno sostituite con varie strategie che riducono al minimo l’uso della tavola spinale.
L’impulso per questi cambiamenti è stato dato da vari studi scientifici che hanno dimostrato che l’immobilizzazione spinale, come praticata in precedenza, era inefficace.1 Alcuni studi hanno anche dimostrato che le pratiche di immobilizzazione spinale potevano causare danni.
Questa è stata la ragione principale per cui questo problema è venuto alla ribalta. Ci furono discussioni significative tra le varie fazioni interessate riguardo a questi cambiamenti. Tuttavia, c’era abbastanza sostegno per effettuare il cambiamento.
Oggi, le precauzioni spinali sono molto più semplici e molto più comode per il paziente. C’è poco da discutere sul fatto che la tavola dorsale come dispositivo di immobilizzazione è inefficace.
Ma, ci si deve interrogare anche sui collari cervicali (C-collari). Molti sistemi EMS hanno scelto di utilizzare collari rigidi senza spalliere. È questa la pratica migliore? Questa pratica è efficace?
Immobilizzazione cervicale
È interessante notare che uno dei primi protocolli che ha cambiato significativamente le pratiche di immobilizzazione spinale è venuto fuori da diverse agenzie EMS nella California del Nord. In un cambiamento di protocollo piuttosto radicale, hanno scelto di rinunciare ai collari a C rigidi e di usare collari morbidi.
Quelli di noi che sono stati nell’EMS per molto tempo ricordano di aver usato collari morbidi per potenziali lesioni spinali prima che i collari rigidi fossero disponibili. Ma per capire perché inizialmente siamo passati ai collari a C rigidi, è importante rivedere alcuni concetti che hanno portato alle vecchie pratiche di immobilizzazione spinale. Si basavano sui seguenti presupposti:
>> I pazienti feriti possono avere una lesione instabile della colonna cervicale (C-spine).
>> Un ulteriore movimento della colonna vertebrale C potrebbe provocare ulteriori danni al midollo spinale oltre a quelli causati dal trauma iniziale.
>> L’applicazione di un collare a C rigido o semirigido può prevenire movimenti potenzialmente dannosi della colonna vertebrale.
>> L’immobilizzazione spinale è una procedura relativamente innocua e può quindi essere applicata a un gran numero di pazienti con un rischio relativamente basso di lesioni. È spesso usata come precauzione.
Infortunio instabile della colonna vertebrale C?
Le lesioni instabili della colonna vertebrale C si verificano, ma sono relativamente rare. Negli Stati Uniti si stima che ci sono circa 12.000 nuovi casi di lesioni spinali ogni anno. Negli ultimi anni il numero di pazienti con tetraplegia (lesioni cervicali) è diminuito.2 Nei pazienti vigili e stabili, l’incidenza delle lesioni clinicamente significative della colonna vertebrale è estremamente bassa.3
I criteri del National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e le regole canadesi per la colonna vertebrale sono stati sviluppati per aiutare i medici a determinare quali pazienti con possibili lesioni alla colonna vertebrale C dovute a traumi contundenti richiedono una diagnostica per immagini (ad esempio, TC, raggi X, RM).4,5
Se il paziente non richiede l’imaging, allora non richiede l’immobilizzazione. Questa è stata la base per lo sviluppo dei protocolli di immobilizzazione spinale selettiva usati nell’EMS.6
Il termine è stato poi cambiato in restrizione del movimento spinale (SMR), poiché è stato riconosciuto che la spina dorsale non può essere veramente immobilizzata. Questi protocolli si sono rivelati accurati ed efficaci.7
L’avvio di un protocollo di immobilizzazione spinale selettiva a livello statale nel Maine ha ridotto l’immobilizzazione spinale in quello stato di oltre il 50%. Il protocollo ha mancato un solo paziente con una lesione spinale instabile su 32.000 incontri pre-ospedalieri con pazienti traumatizzati.8
L’uso dei protocolli SMR è stato ampiamente utilizzato nell’EMS per anni e ha ridotto in modo sicuro l’uso dell’immobilizzazione spinale. Tuttavia, molti fornitori sono stati riluttanti ad utilizzarlo.9
L’attenzione è stata quindi rivolta ai pazienti con trauma penetrante. Era una pratica comune immobilizzare i pazienti con lesioni penetranti. Tuttavia, si è scoperto che le lesioni spinali da trauma penetrante sono abbastanza rare.10
Inoltre, si è scoperto che l’immobilizzazione dei pazienti con lesioni penetranti in realtà peggiorava gli esiti.11,12 Quando sono presenti, queste lesioni sono facilmente visibili all’esame fisico e generalmente non migliorano mai.13
Questo ha portato allo sviluppo di linee guida e protocolli per limitare l’immobilizzazione spinale dei pazienti con trauma penetrante da parte dell’American College of Surgeons (ACS) e del Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).14
Per peggiorare il danno?
Si è sempre pensato e insegnato che un ulteriore movimento della colonna vertebrale in un paziente con una lesione spinale avrebbe effettivamente peggiorato la condizione o provocato una lesione secondaria. Non ci sono davvero dati a sostegno di questo.15
Ci sono un paio di ragioni per questo. In primo luogo, il meccanismo iniziale della lesione che causa la lesione spinale è di solito significativo, ed è improbabile che i semplici movimenti durante la cura del paziente siano così gravi.
Inoltre, le risposte naturali del corpo ad una lesione grave forniscono in realtà una sorta di stecca di fatto. Con lesioni alla spina dorsale C, i muscoli del collo si contraggono e questo, insieme al dolore, limita ulteriori movimenti gravi.
Prevenire i movimenti dannosi?
In primo luogo, come dettagliato sopra, non ci sono prove che ulteriori semplici movimenti della spina dorsale C causino ulteriori danni. Anche se si presume che questo sia vero, per fermare il movimento della colonna vertebrale C richiederebbe che il collo sia completamente immobilizzato in tutti gli assi di movimento. Questo è difficile perché la gamma di movimento della colonna vertebrale C è piuttosto estesa. (Vedere la figura 1 qui sopra.)
Porre il paziente in un semplice collare a C non fermerà tutti gli assi di movimento. Inoltre, bisogna ricordare che il collo è attaccato al corpo. Anche se la spina dorsale C fosse fermamente immobilizzata, il movimento del corpo sotto il collo causerebbe anche il movimento del collo.
In altre parole, è impossibile immobilizzare la spina dorsale C senza immobilizzare l’intero paziente.16
Non è assolutamente provato che la spina dorsale C possa essere immobilizzata in modo significativo. Anche i telai post-operatori usati dai neurochirurghi permettono ancora 4 gradi di movimento quando sono posizionati correttamente.17
Uno studio del 1998 ha trovato che i collari rigidi comunemente usati negli ospedali (per esempio, il collare Aspen) riducono un po’ il movimento spinale, ma non immobilizzano la colonna. Questo ha portato gli autori a osservare che “l’immobilizzazione spinale cervicale è un mito”.18 I comuni collari a C pre-ospedalieri consentono un movimento ancora maggiore del collare Aspen.19,20
Incolpevole?
È stato ripetutamente sostenuto che l’immobilizzazione spinale è una procedura relativamente innocua e i benefici percepiti superano certamente qualsiasi rischio percepito. È stato spesso detto: “Quando sei in dubbio, immobilizza la colonna vertebrale”. Gran parte di questo veniva dal 1984 U.S. Department of Transportation Emergency Medical Technician-Ambulance: National Standard Curriculum.
Per ragioni che rimangono enigmatiche fino ad oggi, la decisione è stata presa per “scemare” il curriculum EMT in modo che più persone potessero ottenere la formazione. Era molto più facile insegnare ai paramedici ad applicare l’immobilizzazione spinale piuttosto che insegnare loro a determinare quali pazienti potrebbero aver bisogno dell’immobilizzazione spinale e quali no.
Ben presto, le indicazioni per l’immobilizzazione spinale preospedaliera diventarono semplicemente la presenza di un paziente. Questa paralisi dell’intelletto ha portato all’attuale mania di immobilizzare tutti i pazienti che soffrono di convulsioni, di semplici cadute o di collisioni automobilistiche a energia minima (che presto diventano incidenti con vittime multiple perché i cinque occupanti del veicolo hanno un po’ di dolore al collo e alla schiena e quindi devono essere immobilizzati).
Inizialmente, questo argomento per immobilizzare “solo nel caso” può aver avuto qualche merito. Ora, studi significativi hanno dimostrato che l’immobilizzazione della colonna vertebrale, e in particolare l’applicazione di collari a C rigidi, è una pratica potenzialmente pericolosa.21 Le ragioni includono:
I collari a C interferiscono con la gestione delle vie aeree: Esiste un numero considerevole di studi che hanno dimostrato che le pratiche di immobilizzazione della colonna vertebrale possono interferire con la gestione delle vie aeree. Anche un collare a C rigido applicato correttamente limita l’apertura della bocca del 25% o più.22
Interessante, non c’è mai stato un caso documentato in cui l’intubazione endotracheale abbia causato o peggiorato una lesione alla colonna vertebrale C.23 Eppure, quanti pazienti traumatizzati sono morti a causa dell’impossibilità di ottenere una via aerea a causa di preoccupazioni relative alla colonna vertebrale C?
I collari a C aumentano la pressione intracranica: è stato chiaramente dimostrato che anche una corretta applicazione di un collare a C rigido può aumentare la pressione intracranica. Questo è particolarmente problematico perché molti pazienti con lesioni spinali hanno anche lesioni alla testa dove un aumento della pressione intracranica può essere devastante.
Il principio dietro questo è semplice. I collari a C sono spesso abbastanza stretti sul collo da limitare il drenaggio venoso della testa attraverso le vene giugulari. Non sono abbastanza stretti da limitare l’afflusso arterioso attraverso la carotide e le arterie vertebrali.
Quindi, il sangue arterioso che scorre nella volta cranica continua senza impedimenti mentre il deflusso venoso è limitato. Poiché la volta cranica è uno spazio chiuso, questo causa un aumento della pressione intracranica. L’entità dell’aumento varia, ma il fenomeno è stato ben documentato.24-26
I collari C aumentano il movimento spinale nelle lesioni della colonna vertebrale alta: Le lesioni della colonna vertebrale alta C sono tra le lesioni spinali più catastrofiche che si verificano e coinvolgono la prima (C1) fino alla quarta (C4) vertebra cervicale così come l’articolazione tra il cranio e la prima vertebra cervicale (articolazione atlantooccipitale). L’applicazione di un collare a C rigido provoca la separazione di C1 da C2, allungando così il midollo spinale alto.
Questo è stato riportato per la prima volta in un paziente sottoposto a imaging diagnostico ed è stato successivamente studiato utilizzando cadaveri non imbalsamati dove l’applicazione di un collare a C rigido ha provocato una separazione di 7,3 mm ± 4,0 mm tra C1 e C2.27 Nelle lesioni della colonna cervicale alta, i collari rigidi possono effettivamente peggiorare le condizioni del paziente.
I collari a C causano piaghe da pressione: Sebbene non sia comunemente visto nell’ambiente pre-ospedaliero, i collari rigidi a C causano un aumento della pressione sui tessuti e conseguenti piaghe da decubito. Questo può causare dolore al paziente e aumentare le possibilità di infezioni secondarie.28,29
I collari a C sono scomodi: Non è un segreto che i collari a C rigidi sono scomodi. Per questo motivo, uno dei principali obiettivi del pronto soccorso e del centro traumatologico è quello di togliere il paziente dalla barella e dal collare a C il più velocemente possibile.
I collari a C possono causare un aumento della diagnostica per immagini: L’EMS e le cure ospedaliere stanno diventando sempre più integrate. È essenziale che il personale pre-ospedaliero consideri ciò che accade dopo che il paziente è stato consegnato all’ospedale. Questo è particolarmente vero per i pazienti con potenziali lesioni spinali.
L’applicazione di un collare a C rigido causa disagio. Anche il posizionamento su una spalliera rigida causa disagio. Anche per un breve periodo di tempo, i pazienti in immobilizzazione spinale svilupperanno dolore e tenerezza nella loro spina dorsale C.30,31
Quando il paziente viene successivamente esaminato al pronto soccorso o in un centro traumatologico, il medico curante cercherà, tra le altre cose, la presenza di tenerezza nella linea mediana per determinare se è necessaria la diagnostica per immagini.
Sia i criteri NEXUS che le regole canadesi per la colonna vertebrale si basano parzialmente sulla presenza o assenza di tenerezza nella linea mediana della colonna C.
Spesso, i pazienti che non avevano tenerezza nella linea mediana quando sono stati messi in un collare a C e/o su una tavola posteriore si trovano ad avere tenerezza dopo essere stati sulla tavola per un breve periodo.32
La presenza di tenerezza può richiedere una diagnostica per immagini. In uno studio su pazienti pediatrici, si è scoperto che i bambini immobilizzati nel contesto pre-ospedaliero avevano più probabilità di essere sottoposti a imaging, più probabilità di essere ricoverati in ospedale, più probabilità di essere ricoverati in terapia intensiva e più dolore rispetto alle loro controparti che non erano immobilizzate.33
I collari possono favorire un falso senso di sicurezza: Una volta che un paziente è stato messo in mobilizzazione spinale, il personale sanitario spesso presume che sia al sicuro e che possa essere spostato facilmente. Questo si basa sull’idea che la loro colonna vertebrale sia immobilizzata in modo sicuro. Ora, sappiamo che non è così.
Anche un collare a C rigido applicato correttamente limita l’apertura della bocca del 25% o più.
2015 & Oltre
I cambiamenti nei protocolli di immobilizzazione spinale pre-ospedaliera si stanno verificando rapidamente in tutto il paese. Poiché si tratta di cambiamenti così netti rispetto alle pratiche precedenti, molti sistemi EMS hanno deciso di apportare questi cambiamenti in passi misurati. Alcuni hanno semplicemente cercato di ridurre l’uso delle tavole dorsali. Altri hanno eliminato i sacchi di sabbia, i supporti per la testa e il nastro adesivo.
Alcuni hanno scelto di usare solo i collari a C rigidi e di mettere il paziente su un letto morbido il prima possibile. Alcuni hanno sostituito i collari a C rigidi con un collare a C in schiuma morbida come unico dispositivo per l’immobilizzazione spinale. È ormai noto che i dispositivi attuali non permettono una vera immobilizzazione della colonna vertebrale.
È anche noto che i collari a C rigidi causano i numerosi problemi descritti in questo articolo. Il collare a C morbido non immobilizza la colonna vertebrale C, ma serve a ricordare al paziente di limitare il movimento del collo.
Questo è altrettanto efficace delle limitazioni di movimento offerte dai collari cervicali rigidi, ma è molto più comodo per il paziente. Questo era il concetto quando i collari cervicali morbidi venivano usati nell’EMS 30-40 anni fa e ha senso anche oggi.
Anche se non è uno studio EMS, una ricerca del 2010 ha confrontato i collari cervicali rigidi con quelli morbidi in schiuma durante la flessione, l’estensione, la flessione laterale e la rotazione della testa e del collo. Anche se i soggetti mostravano un range di movimento più limitato della colonna vertebrale C quando erano immobilizzati in un collare rigido rispetto a un collare morbido, il movimento registrato durante i vari compiti funzionali non era significativamente diverso indipendentemente dal dispositivo cervicale applicato.34
Conclusione
Ci sono voluti più di 20 anni per sviluppare il corpo necessario di prove scientifiche per cambiare le nostre pratiche di immobilizzazione spinale. La paura di peggiorare una lesione spinale, la paura di perdere una lesione spinale e la paura del contenzioso hanno a lungo guidato questo processo invece delle prove scientifiche.
Nel corso di questo abbiamo messo a disagio i nostri pazienti, a volte li abbiamo feriti, e abbiamo reso la loro assistenza sanitaria più complicata e più costosa. Questa è una delle migliori pratiche di soddisfazione del cliente che l’EMS può adottare.
È importante sottolineare che non dovremmo abbandonare i nostri vari strumenti per spostare i pazienti. C’è un ruolo limitato per le spalliere nell’estricazione. Le barelle di tipo Scoop e le barelle a cesto sono dispositivi eccellenti per spostare i pazienti, specialmente su terreni irregolari o accidentati.
Il materasso a depressione è anche un dispositivo eccellente per spostare i pazienti e in realtà fornisce probabilmente la migliore stabilizzazione della colonna vertebrale di qualsiasi dispositivo là fuori.
Non vogliamo buttare via il bambino con l’acqua sporca; vogliamo solo fornire ai nostri pazienti la migliore assistenza possibile basata sulle prove. Nel complesso, la nostra cura del paziente migliorerà e i nostri pazienti rimarranno più comodi.
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