La chirurgia per l’adenocarcinoma della testa del pancreas e altri tumori della regione peri-ampollare si è evoluta nel tempo. Sebbene la biologia naturale della malattia sia aggressiva e la sopravvivenza a lungo termine rimanga triste, i perfezionamenti tecnici degli ultimi due decenni, insieme al miglioramento della chemio-radioterapia, hanno migliorato gli esiti più che mai. Ampiamente considerata come la più difficile delle operazioni addominali, i buoni risultati sostenuti della resezione di Whipple comportano una curva di apprendimento lunga e ripida, un’attenzione intransigente alla standardizzazione e l’urgente necessità di specializzarsi nella chirurgia epato-pancreato-biliare. Il clamore per la centralizzazione, soprattutto nelle regioni a bassa incidenza di tumori peri-ampollari e della testa del pancreas, è destinato a crescere nei prossimi anni.
L’articolo di Binziad et al. in questo numero di SAJC è un altro tentativo di affrontare la questione degli esiti perioperatori e a lungo termine dopo una pancreatoduodenectomia. La novità dell’articolo sta nel fatto che proviene da una regione a bassa incidenza e di conseguenza mette in evidenza una serie di aree note per influenzare gli esiti dopo la pancreatoduodenectomia.
I fattori principali che dettano gli esiti perioperatori sono la struttura della ghiandola pancreatica e le dimensioni del dotto, e il tipo di ricostruzione pancreatica e digestiva. Altri fattori che giocano un ruolo cruciale sono il livello di formazione chirurgica del chirurgo che opera, l’impatto degli alti volumi (sia dell’ospedale che del chirurgo) e il concetto di standardizzazione della procedura in team dedicati. I team dedicati includono non solo chirurghi, ma anche specialisti di cure intensive, radiologi interventisti ed endoscopisti terapeutici tra gli altri.
La localizzazione del tumore è direttamente correlata alla dilatazione del dotto biliare e pancreatico. Una meta-analisi ha evidenziato che l’incidenza della fistola pancreatica post-operatoria (POPF) era la più alta nei tumori del dotto biliare comune inferiore (dotto pancreatico principale non dilatato e pancreas più morbido) e la più bassa nei tumori della testa del pancreas (dotto biliare comune dilatato e dotto pancreatico principale). Poco dopo, Hamanaka et al. hanno dimostrato che più duro il pancreas e maggiore la dilatazione del dotto, minore era la secrezione pancreatica con conseguente basso rischio di POPF dopo la ricostruzione pancreatica. L’imaging moderno permette di valutare le dimensioni dei dotti e la probabile consistenza del pancreas prima dell’intervento. Questo spesso, ma non sempre, può fornire una tabella di marcia pre-operatoria al chirurgo pancreatico e consentirgli di prevedere e differenziare tra “un’anastomosi pancreatica ad alto rischio contro una a basso rischio.”
La perdita anastomotica pancreatica rimane il tallone d’Achille della pancreatoduodenectomia ed è chiaramente il fattore singolo più importante che influenza la morbilità e la mortalità dopo la pancreatoduodenectomia. Innumerevoli studi si sono concentrati sulla tecnica di anastomosi pancreatica (pancreatico-giunostomia e pancreaticogastrostomia). La meta-analisi, come sottolineato dagli autori, ha concluso che non c’è superiorità di una procedura sull’altra. Quindi, non è la scelta della procedura, ma il modo in cui viene eseguita che conta. Qualsiasi anastomosi da dotto a mucosa eseguita senza tensione, con suture sottili (4-0/5-0 PDS), con una manipolazione delicata del pancreas e garantendo una buona vascolarizzazione senza ostruzione distale, darà probabilmente risultati eccellenti. Se si segue un approccio standardizzato, è possibile ottenere risultati eccellenti, anche al di fuori dei centri di eccellenza.
Avere esperienza nell’esecuzione di una procedura estremamente impegnativa ed esigente come la pancreatoduodenectomia dipende da una combinazione di fattori. I volumi chirurgici (sia dell’ospedale che del chirurgo) e l'”effetto centro” giocano un ruolo chiave nella formazione ed evoluzione chirurgica. Birkmeyer et al. nel 2002 hanno fornito prove convincenti evidenziando risultati superiori nei centri ad alto volume negli Stati Uniti. Un chirurgo che esegue almeno 16 pancreatoduodenectomie all’anno aveva una probabilità di avere un basso tasso di mortalità del 3,8% rispetto a un chirurgo che esegue meno di 16 procedure all’anno con un tasso in allarmante aumento. Strettamente legato a questo aspetto è il problema di negoziare la curva di apprendimento. Almeno 60 resezioni sono necessarie per raggiungere un livello di competenza e ottenere risultati accettabili in una procedura in cui l’apprendimento continua per tutta la vita di un chirurgo. Un tale numero è possibile solo in centri terziari di eccellenza e i chirurghi che aspirano a diventare chirurghi pancreatici dedicati dovrebbero essere consapevoli di questo aspetto.
Sviluppare team addestrati nel mondo in via di sviluppo, soprattutto in aree in cui l’incidenza dei tumori pancreatici e periampollari è molto più bassa rispetto al mondo occidentale e al lontano oriente, può quindi essere un compito impegnativo e difficile. La configurazione del servizio con un’esperienza gradualmente crescente può andare molto lontano nel migliorare i risultati anche in aree di bassa incidenza. I risultati degli autori indicano la necessità di incorporare i concetti di superspecializzazione, standardizzazione, riconfigurazione del servizio e centralizzazione, in seguito ai quali ci si può aspettare un netto miglioramento degli esiti perioperatori.