DISCUSSIONE
L’intossicazione da salicilato può produrre una grave morbilità e mortalità dopo un’ingestione acuta accidentale o intenzionale, o una sovramedicazione cronica. L’assorbimento percutaneo di salicilati può anche provocare intossicazione, specialmente in pazienti con insufficienza renale.
Prima degli antibiotici, i salicilati topici erano ampiamente usati per trattare la scabbia e l’impetigine, e la tossicità associata all’assorbimento dermico era comune. Una serie di casi ha riportato 13 decessi, 10 dei quali nei bambini, dimostrando il grave potenziale di tossicità associato a questa via.1 Una revisione della letteratura sui salicilati topici ha riportato 17 casi documentati di tossicità associati a malattie sottostanti, giorni alla diagnosi, e sieroalicilato.2 La psoriasi è la principale entità ancora trattata con salicilati topici, e ci sono numerosi case report che documentano tossicità.1,2 Un’altra via di applicazione è con creme sportive usate nella terapia di massaggio per il dolore muscolare. Locale skinnecrosis e nefrite interstiziale sono stati anche associati con queste creme.2
Il nostro paziente ha sperimentato convulsioni con un livello di salicilato di 74,8 mg/dl ed è stato emodializzato immediatamente al momento della presentazione, che dovrebbe aver abbassato il suo livello di sieroalicilato. Tuttavia, il suo successivo livello sierico era di 82,6 mg/dl. Nonostante il trattamento aggressivo con intubazione, lavanda gastrica, carbone, bicarbonato e dialisi, il suo livello di salicilato continuò ad aumentare. È probabile che la penetrazione percutanea del salicilato abbia contribuito al suo livello crescente. Non furono fatti sforzi per decontaminare la sua pelle perché si pensava che fosse insignificante in quel momento.
Il metilsalicilato (olio di wintergreen) contiene più salicilato di altri salicilati; 5 ml di metilsalicilato equivalgono a cinque compresse di aspirina (325 mg ciascuna).
Gli effetti primari della tossicità da salicilato sono complessi e comprendono la stimolazione diretta del centro respiratorio del SNC che porta a un’alcalosi respiratoria. i salicilati disaccoppiano anche la fosforilazione ossidativa a livello cellulare, producendo un tasso metabolico aumentato. Questo si traduce in un aumento del consumo di ossigeno, utilizzo di glucosio e produzione di calore.4 I salicilati inibiscono il ciclo di Krebs e alterano il metabolismo dei lipidi e il metabolismo degli aminoacidi, producendo acido lattico e chetoni con conseguente acidosi metabolica.4 Interferiscono anche con l’emostasi danneggiando gli epatociti e interferendo con la sintesi delle prostaglandine. Questi effetti causano iperpnea, tachipnea, tachicardia, febbre, emorragia e ipoglicemia, che possono successivamente progredire verso uno stato mentale alterato e convulsioni.4,5
I fattori che influenzano il tasso di assorbimento percutaneo del salicilato includono: l’effetto dell’acido salicilico sull’epidermide, lo stato patologico della pelle, il grado di idratazione dello strato corneo e i solventi usati.1 Strakosch ha studiato i cambiamenti istologici della pelle causati dall’applicazione di salicilato in concentrazioni che vanno dall’1% al 15%.5 I suoi studi sono stati condotti sulla pelle normale di volontari. A seconda della concentrazione del salicilato e della base dell’unguento usato, gli unguenti al salicilato hanno causato lesioni all’epidermide entro due-14 giorni. All’esame istologico, i risultati includevano gonfiore ed esfoliazione dello strato corneo. Egli mostrò anche che l’aggiunta del 3% o del 6% di zolfo al 3% di salicilato accelerava l’inizio del gonfiore e dell’esfoliazione dello strato corneo.6
È probabile che l’epidermide compromessa, esponendo le cellule vitali, sia un fattore significativo nella penetrazione percutanea dei salicilati.7 In entrambi i modelli animali e soggetti umani, il tasso di compenetrazione percutanea del salicilato in varie basi di unguento è stato determinato misurando la concentrazione sierica e la produzione urinaria di salicilati.8,9 Entrambi gli studi hanno dimostrato un assorbimento significativo del salicilato, specialmente nelle basi di unguento idrofile.
La gravità della tossicità può essere generalmente prevista dalla quantità di droga assorbita. L’ingestione di meno di 150mg/kg di solito non è associata a tossicità sistemica; 150-300 mg/kg possono produrre sintomi da lievi a moderati di iperpnea e disturbi neurologici (letargia e/o eccitabilità). Una dose di maggiore di 500 mg/kg di salicilato può provocare grave iperpnea, coma e occasionalmente convulsioni.10
Circa il 20% del salicilato viene ossidato nei tessuti e il 70% viene escreto dai reni.3 Poiché il metabolismo epatico enzimatico si satura all’aumentare dei livelli di salicilato, l’escrezione renale diventa sempre più importante come mezzo di eliminazione.2,11,12 Il trattamento dell’intossicazione acuta da salicilato consiste nel ridurre l’ulteriore assorbimento dei salicilati, nel migliorare l’eliminazione del farmaco e nel correggere gli squilibri acido-base, dei liquidi e degli elettroliti. La lavanda gastrica non ha dimostrato di essere migliore del carbone vegetale da solo nel ridurre la tossicità in una revisione basata sull’evidenza.13 Dosi extra di carbone attivo possono essere necessarie per raggiungere la razione desiderata di 10:1 di carbone attivo tosalicilati. Dosi ripetute di carbone attivo possono migliorare l’eliminazione attraverso la circolazione enteroenterica.14
La rapida correzione dell’acidosi sistemica con sodio bicarbonato è fondamentale per prevenire ulteriori trasferimenti di salicilato non legato nel SNC. L’alcalinizzazione delle urine con bicarbonato di sodio (2-3 mEq/kg dose di carico per via endovenosa, e 2 mEq/kg ogni 3-4 ore successive per mantenere un pH delle urine superiore a 8) migliorerà l’escrezione urinaria del salicilato e ridurrà l’emivita del siero.7,11 Una somministrazione troppo vigorosa di fluidi può portare a edema polmonare o cerebrale. La diuresi fluida o osmotica non aumenta l’escrezione renale di salicilato più dell’alcalinizzazione urinaria.12
L’emodialisi è il metodo più efficiente di rimozione dei salicilati dal sangue. La dialisi è il trattamento di scelta nei pazienti intossicati da salicilato che hanno gravi disturbi renali, epatici o cardiovascolari, acidosi non correggibile, comatosi, crisi o non rispondono ad altri metodi di trattamento.