Discussione
Nella maggior parte dei casi, i medici si basano sulla concentrazione di bicarbonato nel siero per valutare il gap anionico e la componente metabolica di un disturbo acido-base. Questo caso illustra come un disturbo acido-base metabolico misto possa essere valutato senza conoscere il livello di bicarbonato nel siero, utilizzando l’equazione Delta Gap (DG). Nei pazienti con acidosi metabolica a gap anionico noto, il valore del bicarbonato sierico (HCO3-) nell’equazione DG si annulla, richiedendo così solo due valori sierici (Na+ e Cl-) per valutare i disturbi metabolici acido-base concomitanti.
La determinazione del gap anionico (AG) è uno dei passi iniziali, e molto importante, nella diagnosi differenziale dei disturbi acido-base.1 Il concetto di AG si basa sui seguenti presupposti: La concentrazione totale di anioni e cationi nel plasma è uguale, e alcuni degli anioni e dei cationi non possono essere misurati. La differenza tra la concentrazione di anioni e cationi non misurati può essere stimata calcolando l’AG che rappresenta la differenza tra i cationi e gli anioni primari misurati. Per convenzione, AG=Na+-(Cl-+ HCO3-). Un’AG normale riflette principalmente la concentrazione di tamponi non bicarbonati, tra cui albumina, fosfato, solfato e altri acidi organici.
Un’AG elevata rappresenta solitamente un accumulo anormale di anioni non misurati endogeni o esogeni e indica un disturbo primario (un’acidosi metabolica), indipendentemente dal pH o dal bicarbonato sierico (HCO3-).2 L’aumento sostanziale degli anioni non misurati sarà accompagnato da una diminuzione equimolare del bicarbonato, a meno che il livello di bicarbonato non sia alterato da un altro disturbo metabolico acido-base concomitante. Pertanto, quando viene diagnosticata l’acidosi metabolica AG, è imperativo verificare la presenza di ulteriori anomalie acido-base (chiamate disturbi metabolici acido-base misti). Le equazioni dettagliate di seguito possono essere utilizzate per valutare la presenza e la natura dei disturbi acido-base misti.3
Per entrambe le formule: ΔAG(gap anionico in eccesso)=AG(gap anionico effettivo)-12(gap anionico normale) e ΔHCO3-(deficit di bicarbonato)=24(livello di bicarbonato normale)-HCO3-(livello di bicarbonato effettivo). È noto che usando l’equazione di Henderson ( = k x pCO2) il livello di bicarbonato (HCO3-) può essere calcolato da pH e pCO2 noti. Tuttavia, l’equazione descrive una soluzione ideale e ha molteplici approssimazioni e presupposti che ne limitano la precisione in alcune circostanze, in particolare in un contesto clinico. Inoltre, i campioni di sangue prelevati dalla circolazione arteriosa (per l’analisi dei gas sanguigni arteriosi (ABG)) e venosa (per il pannello metabolico) potrebbero produrre differenze sostanziali nei valori utilizzati per i calcoli.4 Ecco perché si raccomanda di utilizzare il livello di bicarbonato misurato anziché calcolato. La maggior parte degli analizzatori ABG calcola HCO3- da pH e pCO2. Nel nostro caso non abbiamo il livello di bicarbonato misurato da usare nei nostri calcoli. Tuttavia, l’ovvio vantaggio di usare l’equazione Delta Gap (DG) rispetto al Delta Ratio è che può essere facilmente semplificata per essere usata con dati limitati senza la determinazione del livello di bicarbonato.
I risultati dovrebbero essere interpretati nello stesso modo in cui viene fatto per i calcoli DG: Se il DG è significativamente positivo (>+6), un’alcalosi metabolica è di solito presente perché l’aumento di AG è più della caduta di HCO3-. Al contrario, se la DG è significativamente negativa (<-6), allora è solitamente presente un’acidosi ipercloremica perché l’aumento di AG è inferiore alla caduta di HCO3-.5 L’equazione DG modificata è un modo molto comodo e veloce per stimare i disturbi metabolici acido-base misti e la dinamica del loro sviluppo (mediante calcoli seriali). Tuttavia, può essere utilizzata solo se sono ancora presenti le prove cliniche e di altro tipo dell’acidosi metabolica AG sottostante. Nel nostro caso la DG dopo l’arresto cardiaco era di +12. Questo rappresenta l’acidosi metabolica AG con alcalosi metabolica. Prima dell’arresto cardiaco DG era +4 e rappresentava solo l’acidosi metabolica AG. Tutto ciò ci fornisce la conclusione che tra i due test il paziente ha sviluppato un’alcalosi metabolica, che era spiegabile con altri dati clinici (principalmente con l’uso del bicarbonato di sodio durante le misure ACLS).