Discussione
La diagnosi è relativamente facile nelle aree dove il tetano è visto spesso, ma è ritardata dove i casi sono visti raramente come nelle forze armate, o quando la manifestazione primaria è diversa dal trisma. Entrambi i nostri pazienti avevano una presentazione non comune come disfagia. Il nostro primo paziente è stato esaminato in un ospedale precedente con una deglutizione con bario (Fig. 5) che era totalmente fuorviante in quanto non vi era alcuna ostruzione dinamica nell’esofago. Anche il secondo paziente non ha dato un indizio evidente, tranne un lieve trisma. Uno spasmo casuale durante l’esecuzione di una laringoscopia indiretta è stato quello che ha fatto la diagnosi. Inoltre i nostri pazienti erano abitanti di un villaggio e non erano stati precedentemente immunizzati, quindi il tetano era un’alta probabilità.3
Mostra la tenuta del bario nella fossa piriforme.
Trismo, rigidità del collo e distorsione facciale si verificano presto nel tetano poiché i nervi periferici più corti sono i primi a portare la tossina al SNC. È importante riconoscere la condizione in questa fase, altrimenti progredisce fino a diventare generalizzata, come è successo nel nostro primo paziente in cui c’è stato un ritardo nella diagnosi, poiché il trisma si è verificato molto dopo la disfagia. Il “test della spatola” che consiste nel toccare la parete faringea posteriore con uno strumento sterile dalla punta morbida può essere utile in alcuni casi. Un risultato positivo del test è la contrazione involontaria della mandibola (mordere la “spatola”).4 Lo abbiamo trovato negativo nel nostro primo paziente che non aveva trisma al momento della presentazione. Una volta che si è verificato il trisma il test è diventato positivo. Tuttavia, nel secondo caso, in cui c’era già del trisma, il test è risultato positivo. L’esame di laringoscopia indiretta (specchio al posto della spatola) ha indotto un forte spasmo dei muscoli della mandibola e lo specchio non ha potuto essere ritirato finché lo spasmo non è passato. Sembra che il test abbia più probabilità di essere positivo quando il trisma si è instaurato. Anche gli studi elettrofisiologici possono essere utili.5
Abbiamo usato il metronidazolo nei nostri pazienti. È l’antibiotico preferito6 rispetto alla penicillina che è un antagonista del GABA e può aumentare gli effetti della tossina. Nel primo caso, l’origine potrebbe essere odontogenica o un banale trauma alla gamba sinistra di 3-4 settimane fa che ha provocato una linfoadenite inguinale, menzionata dal paziente come un gonfiore all’inguine. Inoltre aveva una procidia in cui anche un’ulcera da decubito poteva essere una fonte.7 Nel secondo caso la fonte dell’infezione non poteva essere identificata. Nel 30% dei pazienti non è evidente alcun portale d’ingresso.
Nel primo caso è stato necessario somministrare una dose maggiore di immunoglobulina tetanica a causa della gravità del caso. Alcuni operatori sostengono una maggiore efficacia dell’immunoglobulina antitetanica quando viene somministrata per via intratecale, per cui la dose richiesta e quindi i costi sono molto inferiori.8
La mancanza di controllo neurale delle ghiandole surrenali provoca il rilascio di catecolamine, producendo così uno stato ipersimpatico e una diffusa instabilità autonomica che era parzialmente evidente nel primo paziente con fluttuazioni della pressione sanguigna e scialorrea.
A causa dell’estrema potenza della tossina tetanospasminica l’immunità non viene acquisita dopo aver preso il tetano. Quindi i nostri pazienti sono stati anche sottoposti a un’immunizzazione attiva. Una volta che la tossina si fissa ai neuroni, non può essere neutralizzata con l’antitossina. Il recupero della funzione nervosa dalle tossine del tetano richiede la germinazione di nuovi terminali nervosi e la formazione di nuove sinapsi. Questo spiega il lento recupero, come si è verificato nei nostri pazienti.
La diagnosi differenziale include l’avvelenamento da stricnina, la reazione distonica alle fenotiazine, la rabbia, una grave spondilosi cervicale e altre cause di trisma come problemi all’articolazione temporomandibolare e infezioni dello spazio parafaringeo che possono essere tutte escluse da un buon esame clinico e da un aiuto radiologico.
La prognosi è solitamente buona dopo 1 settimana. Alcuni clinici hanno ideato dei sistemi di punteggio per valutare la prognosi.9 Lo scopo di riportare questi casi è quello di evidenziare che il tetano può avere una presentazione insolita come disfagia improvvisa10 e che, sebbene le forze armate abbiano un buon protocollo di immunizzazione, i pazienti anziani che dipendono dai soldati e che risiedono nei villaggi possono non essere immunizzati e quindi un alto indice di sospetto deve essere tenuto presente quando si tratta di loro.