3. Discussione
La tosse è un importante meccanismo di difesa del sistema respiratorio e uno dei disturbi più comuni nelle cliniche di respirologia. La tosse può essere acuta (meno di 3 settimane), subacuta (3-8 settimane) o cronica (più di 8 settimane). Il riflesso della tosse è mediato dalla stimolazione di diversi nervi afferenti distribuiti lungo la via nasale e l’albero tracheobronchiale. Questi includono i nervi vago (principalmente), glossofaringeo, trigemino e frenico (Fig. 1 A). Così, i recettori di queste afferenze che si adattano rapidamente sono noti per essere evocati da stimoli meccanici e deformità nell’epitelio delle vie aeree, che si traduce in tosse. Le cause della tosse cronica sono frequenti e includono l’infezione persistente, l’asma variante della tosse e la malattia da reflusso gastroesofageo. Il gocciolamento post nasale è una delle cause della tosse cronica e si riferisce alla sensazione di secrezioni nasali in fondo alla gola che di solito si traduce nella necessità di schiarirsi la gola. È spesso associata a ripienezza nasale o scarico nasale.
Rappresentazione schematica che mostra: (A) recettori della tosse coinvolti nel normale meccanismo della tosse, (B) modello strutturale del recettore GABA, (C) subunità α2δ dei canali del calcio voltaggio-gated.
La sincope della tosse è una condizione non comune che fu descritta per la prima volta nel 1876. Richiede un’ampia valutazione per spiegare l’eziologia sottostante. La valutazione comprende l’indagine delle funzioni autonome, le anomalie anatomiche del cervello, la disfunzione cardiaca strutturale e funzionale, i disturbi vascolari della carotide e i disturbi del sonno. Diverse malattie sono state collegate alla sincope da tosse e sono riassunte nella tabella 1.
Tabella 1
Cause o malattie associate alla sincope da tosse.
A: Disturbi del sistema nervoso centrale:
Tumori cerebrali (meningioma, glioblastoma)
Ernazione delle tonsille cerebellari (tipo 1 Arnold-malformazione di Chiari)
Idrocefalo
Malattia occlusiva delle arterie carotidee e vertebrali
Invaginazione basilare
Neuropatia sensoriale ereditaria autosomica dominante
Infarto midollare
B: Disturbi cardiovascolari:
Stenosi subaortica ipertrofica idiopatica
Sindrome del seno carotideo ipersensibile
Blocco di conduzione atrio-blocco di conduzione ventricolare
Impedita risposta della frequenza cardiaca alla tosse
Cor pulmonale
Sindrome del seno malato/arresto nasale
Pericardite costrittiva
Ipertensione polmonare
Anormale risposta vasodepressiva bradicardica riflessa alla tosse
Complessi ventricolari prematuri
Insufficienza valvolare della vena giugulare interna
Sfogo pericardico
Riflusso venoso giugulare + aumento dell’endotelina-1
C: Altri disturbi:
Asma
Tosse pertosse/Pertussis
Fibrosi cistica
Tracheobronchomalacia
Angiotensina-inibitore dell’enzima di conversione
Malattia da reflusso gastroesofageo
Tracheobronchite erpetica
Infezione da influenza A
Tumore fibroso solitario della pleura
Larva migrans viscerale con coinvolgimento polmonare
Diversi meccanismi fisiopatologici sono stati suggeriti come causa sottostante alla sincope da tosse. Nei primi rapporti si pensava che l’epilessia fosse il meccanismo alla base della sincope da tosse. Tuttavia, studi successivi hanno proposto che l’aumento della pressione intratoracica e intra-addominale si traduce in una diminuzione della gittata cardiaca con diminuzione della perfusione cerebrale che porta alla perdita di coscienza. Un’altra teoria suggerisce che l’aumento della pressione del liquido cerebrospinale aumenta la pressione extravascolare intorno alle arterie e alle vene del cranio, causando la compressione del sangue fuori dal cranio che porta all’ipoperfusione e alla fine alla sincope. I pazienti con tosse dovuta a infezioni del tratto respiratorio superiore sono trattati in modo di supporto poiché la maggior parte delle infezioni sono di eziologia virale e autolimitanti con risoluzione entro tre settimane. Nei pazienti con tosse sincope idiopatica, è indicata la soppressione diretta dei riflessi sensoriali della tosse. Tali farmaci includono codeina, lidocaina, destrometorfano, clophedianol, levodropropizina e morfina. Tuttavia, questi farmaci possono non raggiungere in modo soddisfacente l’effetto richiesto.
Gabapentin, un analogo lipofilo strutturale dell’acido gamma-aminobutirrico, è un farmaco usato per trattare il dolore neuropatico ma recentemente è stato suggerito per gestire efficacemente la tosse refrattaria alla terapia antitussiva standard. Agisce sui recettori B dell’acido gamma-aminobutirrico e sulle subunità α2δ dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. I recettori B dell’acido gamma-aminobutirrico sono espressi nei polmoni e sono coinvolti nella prevenzione del broncospasmo, della perdita microvascolare delle vie aeree e della tosse (Fig. 1 B). Le subunità α2δ sono espresse principalmente nei tessuti polmonari (Fig. 1 C). Il legame di Gabapentin a α2δ inibisce il rilascio di neurotrasmettitori, compresi quelli che hanno proprietà tussigeniche (per esempio la sostanza P). Dosi elevate di Gabapentin possono portare a effetti collaterali come nausea, affaticamento, vertigini e sedazione. Wu et al. hanno riferito che una dose molto bassa (200 mg) di Gabapentin era sufficiente per trattare e controllare completamente la sincope da tosse nel loro paziente ed evitare gli effetti collaterali delle alte dosi. Hanno suggerito di iniziare con una dose di 100 mg al giorno e di aumentare di 100 mg al giorno ogni 2 settimane fino ad ottenere un miglioramento soggettivo della tosse.