Discussione
Il dolore cronico è solitamente definito come un dolore che dura oltre la durata ordinaria del tempo che un insulto o una ferita al corpo richiede per guarire. Il dolore è definito come cronico quando la sua durata dura da 3 a 6 settimane; quando la durata è inferiore, il dolore è considerato acuto. La differenza tra dolore acuto e cronico è di grande importanza, poiché il dolore acuto può essere foriero di una condizione grave e i ritardi nella diagnosi e nel trattamento possono portare a un esito sfavorevole.
I pazienti con diabete, come i pazienti anziani e immunocompromessi, possono presentare cause meno comuni di dolore addominale. Per ragioni mnemoniche è più facile considerare le cause del dolore addominale seguendo la sequenza anatomica dalla testa ai piedi in primo luogo e considerare le cause del dolore che si trovano in popolazioni speciali e le cause rare, in secondo luogo.
Per cominciare, i pazienti diabetici possono presentare un dolore percepito come originato nell’area addominale mentre la malattia primaria è situata in siti extra-addominali. Un esempio è il dolore neuropatico dovuto all’infezione da virus post-herpes zoster che coinvolge i dermatomi toracici (nevralgia post-herpetica), che può essere mal diagnosticato se la storia e l’esame clinico non sono dettagliati. L’angina pectoris può presentarsi come CAP, soprattutto postprandiale. La polmonite che coinvolge i lobi inferiori del polmone, accompagnata o meno da versamento pleuritico, può essere un’altra causa di dolore addominale, presumibilmente legato all’irritazione diaframmatica.
I sintomi gastrointestinali (GI) sono più comuni nei pazienti con diabete e spesso riflettono la neuropatia autonoma GI diabetica. Tuttavia, i sintomi possono essere più probabilmente dovuti ad altri fattori che alla disregolazione autonomica. La disfunzione esofagea, definita come peristalsi disordinata e/o funzione anomala dello sfintere esofageo inferiore, è una causa comune di dolore addominale superiore postprandiale. La gastroparesi diabeticorum, accompagnata da pilorospasmo, può essere un’altra causa di dolore addominale superiore nello stato postprandiale; nausea, vomito, sazietà e pienezza precoci, anoressia e disagio epigastrico spesso accompagnano questa complicazione. In questi casi la malattia dell’ulcera peptica e le sue complicazioni, così come la stenosi pilorica, devono essere considerate nella diagnosi differenziale e l’endoscopia gastrointestinale superiore è garantita. Il ritardo nello svuotamento gastrico dopo il consumo di cibo solido radiomarcato e gli studi manometrici confermano la diagnosi di gastroparesi diabeticorum . La dispepsia è definita come dolore addominale persistente o ricorrente o disagio nell’addome superiore. La dispepsia è comune nella popolazione generale e la diagnosi viene fatta quando si escludono altre cause di dolore addominale. La colelitiasi, la discinesia biliare, il blocco prolungato o ricorrente del dotto cistico che porta alla colangite, l’infiammazione o l’infezione, devono essere considerati nella diagnosi differenziale. Il trattamento a lungo termine con cefalosporine di terza generazione può portare alla formazione di calcoli biliari. I pazienti diabetici che sono ricoverati per il piede diabetico o altre infezioni croniche possono essere trattati con tali farmaci per settimane o anche più a lungo e sono più suscettibili alla formazione di calcoli biliari rispetto ai pazienti non diabetici. L’epatite, l’ascesso splenico e l’infarto sono facilmente escludibili da esami di laboratorio e studi di imaging dell’addome. La pancreatite cronica e le complicazioni della pancreatite acuta (per esempio ascessi e pseudocisti) possono causare CAP con la stessa frequenza che nella popolazione generale.
Le malattie infiammatorie intestinali devono essere incluse nella diagnosi differenziale e l’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore deve essere eseguita quando esistono sintomi concomitanti, oltre al dolore. L’appendicite cronica è spesso sotto diagnosticata ed è spesso accompagnata da febbre e leucocitosi. Alcuni pazienti con diagnosi di appendicite cronica sembrano in realtà avere un’appendicite acuta ricorrente. Il dolore è solitamente localizzato al quadrante inferiore destro quando l’infiammazione dell’appendice inizia a coinvolgere la superficie peritoneale. Tuttavia, quando l’appendice è posteriore, solo l’esame rettale digitale può confermare la diagnosi. La malattia diverticolare e la diverticolosi sono spesso asintomatiche e possono essere trovate incidentalmente durante la colonscopia o la sigmoidoscopia eseguita per altri motivi. Tuttavia, alcuni pazienti con malattia diverticolare lamentano lievi sintomi addominali, soprattutto dolori crampiformi. Quindi, nel caso di un paziente con CAP, la malattia diverticolare deve essere esclusa da un’endoscopia del tratto gastrointestinale inferiore. La nefrolitiasi può presentarsi come un dolore cronico intermittente, soprattutto se il paziente non è in grado di fornire una buona anamnesi. La localizzazione del dolore può cambiare con la migrazione del calcolo. Un campione di urina di solito mostra emoglobina o globuli rossi; l’ecografia di solito mostra il calcolo o la distensione pelvico-iceale.
I pazienti con aneurisma dell’aorta addominale possono presentare un dolore addominale diffuso o localizzato. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 hanno spesso aterosclerosi e sono più suscettibili di sviluppare un aneurisma dell’aorta addominale. La diagnosi è facilmente fatta dall’esame ecografico dell’aorta addominale o dalla TAC dell’addome. I pazienti con malattie infettive che causano CAP, come la tubercolosi, la yersiniosi e il morbo di Whipple possono presentare una rigidità della parete addominale dovuta all’attivazione dei nervi afferenti primari del dolore viscerale e cutaneo. Anche le malattie infettive elmintiche e altre malattie infettive tropicali dovrebbero essere considerate nei pazienti con anamnesi epidemiologica. I pazienti diabetici con stadio renale avanzato e quelli in emodialisi sono più suscettibili a tali infezioni. L’ostruzione intestinale parziale dovuta all’ernia incarcerata, le aderenze intra-addominali e l’intussuscezione parziale provocano di solito un dolore addominale acuto
Il dolore pelvico cronico negli uomini è dovuto alla prostatodinia o alla prostatite batterica. Il dolore addominale inferiore nelle donne è frequentemente causato da disturbi degli organi riproduttivi interni. Un processo infiammatorio pelvico può progredire verso il dolore pelvico cronico in una percentuale fino al 30%. L’endometriosi è comune nelle donne che soffrono di dolore pelvico cronico ed è la diagnosi più comune fatta al momento della laparoscopia ginecologica. L’adenomiosi, il gonfiore delle isole endometriali e la sindrome del residuo ovarico, anche se raramente si manifestano solo con dolore, dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale del dolore pelvico cronico nelle donne. Il prolasso degli organi pelvici di solito è una sensazione di pressione pelvica e/o pesantezza o protrusione di tessuto dalla vagina. Tuttavia, raramente si manifesta solo come dolore e la diagnosi è facile da fare con un esame rettovaginale.
I pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), con o senza diabete, sono spesso inviati per sintomi gastrointestinali ed epatobiliari, compreso il dolore. Nella maggior parte di questi casi il dolore addominale è direttamente collegato all’infezione da HIV e al coinvolgimento del tratto gastrointestinale. I pazienti con coagulopatie insieme al diabete, possono sviluppare spontaneamente ematomi sulla parete intestinale e quindi dolore addominale. I pazienti con malattia falciforme e diabete, oltre al dolore addominale acuto come parte di una crisi vaso-occlusiva, possono presentare un dolore cronico, dovuto a malattie nell’ambito del coinvolgimento epatico, complicazioni della colelitiasi, infarto splenico, colite ischemica, e disturbi genitourinari non chirurgici .
Anche cause più rare di dolore addominale dovrebbero essere considerate nei pazienti diabetici con CAP quando la causa non è chiara . La sindrome delle costole dolorose è una condizione benigna caratterizzata da disagio nella parte inferiore del torace o nell’addome superiore, tenerezza sopra i margini costali e riproduzione del dolore con la pressione sulle costole ed è più comune nelle donne. La complicazione della sindrome della milza vagante, se la malattia di base non viene diagnosticata in tempo, è un’altra causa di dolore cronico soprattutto nei giovani adolescenti. L’imaging addominale conferma la diagnosi mostrando infrazioni spleniche dovute all’assenza di flusso sanguigno splenico a causa della torsione. L’emicrania addominale è un’entità rara diagnosticata in pazienti che di solito soffrono anche di emicrania tipica, anche se occasionalmente i pazienti presentano solo sintomi gastrointestinali. La gastroenterite eosinofila deve essere esclusa nei pazienti con dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. I segni e i sintomi sono legati agli organi e all’estensione che vengono infiltrati dagli eosinofili e la diagnosi viene stabilita dall’esame istopatologico della biopsia del tessuto. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis o la periepatite dovuta alla trachomatis post-Chlamydia o all’infezione da Neisseria gonorrhoea può essere una causa rara di dolore al quadrante superiore destro nelle giovani donne. L’angioedema ereditario è causato da un’attivazione anomala delle vie infiammatorie mediate dal complemento a causa di difetti nell’inibitore C1 della via classica del complemento. Si presenta di solito nell’adolescenza con episodi ricorrenti di dolore addominale, accompagnati da nausea, vomito, dolori colici e diarrea, oltre a gonfiore di altri tessuti e gonfiore laringeo pericoloso per la vita. Gli episodi di dolore addominale si risolvono spontaneamente in due o quattro giorni. I tumori maligni addominali o la malattia metastatica agli organi addominali sono anche altre cause di dolore addominale. Infine, il dolore addominale può essere di origine psicogena e la somatizzazione, oltre alla sindrome dell’intestino irritabile, può causare dolore addominale cronico ricorrente; il dolore psicogeno è più comune negli adolescenti.
Per venire all’ischemia mesenterica cronica, questa entità clinica merita considerazione nei pazienti anziani che presentano un dolore addominale cronico diffuso. La CMI è definita come dolore addominale postprandiale con perdita di peso e anoressia. Cambiamenti nelle abitudini intestinali, nausea e vomito, angina postprandiale, anoressia, sanguinamento gastrointestinale e segni sistemici come febbre e ipotensione, sono meno comuni. Il dolore è tipicamente crampiforme, localizzato nella parte superiore dell’addome e compare 10-15 minuti postprandiale. Il dolore aumenta costantemente, si stabilizza e si risolve 1-4 ore dopo il consumo di cibo. La perdita di peso può essere in media di 10-15 kg ed è principalmente il risultato di una ridotta assunzione di cibo per evitare l’angina intestinale. L’angina addominale è causata da ripetuti episodi transitori di flusso sanguigno intestinale inadeguato dopo i pasti. Il dolore addominale cronico sordo si sviluppa man mano che l’occlusione progredisce. La causa principale della CMI in più del 90% dei casi è l’aterosclerosi dell’arteria celiaca (CA). I ben noti fattori di rischio per l’aterosclerosi sono implicati nello sviluppo della CMI. Altre cause non ateromatose meno comuni di CMI possono essere l’arterite di Takayasu, lesioni displastiche, tromboangioite obliterante, lesioni vascolari indotte da radiazioni e pressione esterna da masse intra-addominali, e trombosi primaria o secondaria del sistema venoso mesenterico. L’esame fisico e i test di laboratorio raramente contribuiscono alla diagnosi. Un livido nell’area epigastrica può essere l’unico indizio per la diagnosi, ma non è comune. Molti algoritmi diagnostici e test, tra cui l’angiografia convenzionale interventistica, l’ecografia duplex, l’angiografia con tomografia computerizzata e l’angiografia a risonanza magnetica, sono stati proposti per la diagnosi di CMI, ma nessuno ha dimostrato di essere sufficientemente sensibile o specifico. La tonometria a palloncino provocatoria è l’unico test per la valutazione dell’adeguatezza del flusso sanguigno intestinale. La procedura diagnostica “gold standard” per il CMI rimane l’angiografia convenzionale. Almeno due delle tre arterie celiache sono di solito trovate totalmente occluse o con grave stenosi nella maggior parte dei pazienti che soffrono di CMI. I pazienti con tali sintomi dovrebbero essere sospettati di avere la CMI, a meno che non si trovino altre cause di dolore addominale. La diagnosi si basa sui sintomi clinici e sulla valutazione angiografica delle arterie splancniche, dopo aver escluso altre malattie gastrointestinali. Secondo le attuali linee guida e la dichiarazione di consenso, i pazienti con angina intestinale con pochi fattori di rischio dovrebbero essere trattati con rivascolarizzazione chirurgica (endarterectomia o innesto di bypass); i pazienti a rischio più elevato dovrebbero essere gestiti da PCTA con o senza stenting. Altre procedure di rivascolarizzazione includono l’endarterectomia transaortica e il bypass viscerale anterogrado.