Discussione
L’appendicite acuta è l’emergenza chirurgica addominale più comune incontrata da un chirurgo generale 1. Si tratta di una diagnosi clinica, e il paziente di solito si presenta con un dolore periombelicale che si irradia al basso ventre destro 2. Ma poi, si pone sempre un dilemma quando un paziente con una storia di appendicectomia si presenta con dolore alla fossa iliaca destra.
La prima appendicectomia è stata eseguita nel 1735 da Claudius Amyand, e nel 1886, Reginald Fitz ha descritto le caratteristiche clinicopatologiche, mentre Rose ha descritto l’appendicite da ceppo per la prima volta nel 1945 3. Esiste un’intera lista di complicazioni dopo l’appendicectomia, le più comuni sono l’infezione della ferita e gli ascessi pelvici 4.
L’appendicite del moncone è definita come una rara complicazione dopo l’appendicectomia causata dall’infiammazione della porzione residua dell’appendice rimasta. La presentazione clinica dell’appendicite da moncone è simile a quella dell’appendicite acuta 5. L’appendicite da moncone ha un’incidenza di un caso su 50.000 6. Clinicamente, questi pazienti hanno i sintomi e i segni simili all’appendicite. L’appendicite del moncone pone un dilemma se il clinico non è a conoscenza di questa presentazione poco comune.
L’appendicite del moncone è associata alla diagnosi tardiva e quindi ha un più alto tasso di perforazione con una maggiore morbilità 7. I fattori che portano all’appendicite del moncone possono essere sia anatomici che chirurgici. Anatomicamente, può essere retrocecale in posizione che pone difficoltà 8. Mentre i fattori chirurgici includono l’identificazione inadeguata della base di appendice a causa di infiammazione locale, dissezione difficile o lasciando un lungo moncone dietro per paura di lesioni al cieco 9. Questo può essere visto sia in approccio aperto che laparoscopico 10, 11.
Generalmente, un’adeguata visualizzazione della base dell’appendice e della regione ileocecale e un moncone di <5 mm riduce il rischio di appendicite da moncone 12, 13. Sebbene si pensi che l’appendicite da moncone sia un fenomeno recente che si osserva principalmente nelle appendicectomie eseguite in laparoscopia 14, la letteratura mostra che il 66% delle appendiciti da moncone si sono verificate dopo un’appendicectomia aperta 15.
Una diagnosi preoperatoria può essere fatta tramite USG e TAC 16. Tuttavia, l’USG dipende dall’utente ed è necessario un alto sospetto per l’appendicite del moncone. Mentre si dice che la TAC sia superiore all’USG 17, ma in un paese in via di sviluppo come il Nepal, la TAC non è facilmente disponibile e relativamente costosa per essere fatta di routine. Inoltre, la laparoscopia ha un ruolo importante nella diagnosi e ha valore terapeutico 18.
Tuttavia, nel nostro paziente, l’appendicite del moncone era una diagnosi intraoperatoria. Siamo stati ingannati dalla precedente storia di appendicectomia e dal ritrovamento USG di intussuscezione a questa presentazione. Ma intraoperatoriamente, trovando un nodulo omentale sopra la giunzione ileocecale con un moncone appendicolare infiammato abbiamo stretto la diagnosi di appendicectomia del moncone. Abbiamo quindi eseguito un’appendicectomia di completamento, e il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il paziente è asintomatico da allora.
Il trattamento di scelta è l’appendicectomia di completamento, sia aperta che laparoscopica 19. A volte può essere necessaria una resezione ileocolica a seconda della presentazione clinica e dell’infiammazione intorno alla regione ileocecale 20.