Discussione
A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di differenze bilaterali nella BMD del collo femorale in individui ambulatoriali con SM che riportano paresi delle estremità inferiori. I nostri risultati sono simili a quelli osservati in individui con possibili disturbi unilaterali dell’anca come l’osteoartrite, l’artrite reumatoide e l’emiplegia.13-15 La differenza di densità ossea osservata tra le anche può essere legata al rimodellamento osseo atipico associato a uno stato di carico basso o insolito, alla debolezza muscolare e all’atrofia. Inoltre, fattori come l’uso di glucocorticoidi, la disabilità, la durata della malattia, la scarsa esposizione alla luce solare, la compromissione dell’apporto alimentare di calcio e vitamina D, e gli effetti collaterali dei farmaci possono aver contribuito alle differenze di BMD osservate negli individui con SM.3 Altri fattori derivanti dai processi patologici della SM possono anche influenzare la BMD. Per esempio, citochine comuni come l’interleuchina-1 (IL-1), il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), IL-6 e IL-11, che hanno un ruolo nella patogenesi della SM, possono anche essere coinvolte nello sviluppo dell’osteoporosi.18,19
Nell’ambito clinico, le procedure di screening della salute delle ossa e del rischio di frattura includono tipicamente la valutazione della BMD della colonna lombare e del femore prossimale unilaterale.20 Il razionale per la valutazione dell’anca singola si basa su dati che indicano una differenza trascurabile nella densità ossea tra destra e sinistra o tra le anche dominanti e non dominanti.9,10,21,22 Tuttavia, in un campione di 3012 donne bianche di età superiore ai 50 anni, sono state osservate differenze sinistra-destra tra le anche, incluso il collo femorale, che potrebbero aver portato il 2% dei partecipanti a rischio di errata classificazione osteopatica (basata sulla classificazione del T-score).23 Nello studio attuale, quasi il 13% dei partecipanti avrebbe potuto essere classificato erroneamente o subire una perdita ossea non rilevata se l’arto più paretico non fosse stato sottoposto a scansione.
Le linee guida convenzionali per lo screening della salute ossea stabilite dall’Organizzazione mondiale della sanità e dalla National Osteoporotic Foundation raccomandano che le donne oltre i 65 anni di età e le persone (uomini e donne) a maggior rischio di perdita ossea si sottopongano a test di densità ossea.17 Gli individui ad aumentato rischio includono quelli con demenza, cattiva salute, cadute recenti, immobilizzazione prolungata, fumo, assunzione di alcol di 3 o più unità al giorno, basso peso corporeo, tiroide iperattiva o sottoattiva, fragilità, frattura in un parente di primo grado, carenza di estrogeni precoce (<45 anni), inattività fisica, una malattia o una condizione che può causare perdita ossea (come l’artrite reumatoide o l’anoressia nervosa), e uso di steroidi per più di 3 mesi.17 È meno chiaro se la paresi dell’estremità inferiore o la presenza di una malattia neurologica siano considerati fattori che aumentano il rischio di perdita ossea negli individui che rimangono deambulanti.
È stato suggerito che gli individui che sopravvivono a una frattura dell’anca hanno un rischio da due a tre volte maggiore di frattura futura,24 con una probabilità dal 5% al 10% maggiore di un’altra frattura dell’anca entro 1 anno.25 Nilsagard e colleghi26 hanno osservato che il 63% degli individui deambulanti con SM ha riferito di essere caduto durante le normali attività della vita quotidiana e di avere un tasso di fratture del 2,6% durante un periodo di studio di 3 mesi. In una coorte di donne di 65 anni o più che vivono in comunità con una recente frattura dell’anca, la perdita media di BMD del collo del femore era del 2,1% a 2 mesi, del 2,5% a 6 mesi e del 4,6% a 12 mesi, con una perdita del 6% di massa magra e un aumento del 3,6% del grasso corporeo a 1 anno. La perdita di densità ossea e di massa muscolare aumenta il rischio di nuove fratture.27
Lo screening precoce della BMD rimane sottoutilizzato nelle persone con SM, nonostante l’evidenza di una minore BMD e di un elevato rischio di caduta in questa popolazione rispetto alla popolazione generale. A causa della mancanza di linee guida e di consenso, Hearn e Silber3 hanno proposto un algoritmo per lo screening e il trattamento dell’osteoporosi nelle persone con SM, con le seguenti raccomandazioni: 1) gli individui sospettati di essere a rischio di carenza di vitamina D e di calcio dovrebbero essere controllati e, se necessario, dovrebbero essere prescritti integratori; 2) le donne in postmenopausa dovrebbero essere sottoposte a screening di routine e trattate di conseguenza se viene rilevata una bassa BMD; e 3) i punteggi della scala dello stato di disabilità (EDSS) dovrebbero essere usati come indicatore per lo screening in tutti gli altri individui. Poiché la perdita di BMD è stata correlata alla perdita di deambulazione indipendente (punteggi EDSS di 7 o superiori),5,28 Hearn e Silber3 hanno proposto un punteggio EDSS di 6 o superiore come soglia alla quale tutti i pazienti dovrebbero ricevere di routine una scansione DXA. Tuttavia, non hanno raccomandato la scansione bilaterale dell’anca.
L’implementazione di protocolli di screening convenzionali per la salute delle ossa può portare ad una errata classificazione di alcuni individui con salute ossea compromessa, con la possibile conseguenza di una mancata adozione di misure preventive per minimizzare la perdita ossea. Considerando gli alti costi personali ed economici associati all’osteoporosi e alle fratture, implementare strategie all’inizio del corso della malattia per ridurre al minimo la perdita ossea può avere importanti benefici a lungo termine. Oltre agli agenti farmacologici che possono attenuare la perdita ossea, gli interventi terapeutici non farmacologici con il potenziale di migliorare la BMD includono l’attività fisica e l’esercizio, in particolare le attività di carico del peso e allenamento della resistenza. Questi approcci potrebbero giocare un ruolo importante in un piano di salute completo per le persone con SM, riducendo la disabilità. È stato dimostrato che l’allenamento della forza migliora la densità ossea o ne limita il declino sia negli anziani che nei giovani.29-33 In uno studio su adulti anziani (di età compresa tra i 50 e i 73 anni) impegnati in esercizi ad alto impatto specificamente progettati per caricare il femore prossimale, Welsh e Rutherford31 hanno osservato un aumento dell’1,57% della BMD del collo femorale insieme a un aumento del 5,4% della forza dei quadricipiti, fornendo la prova che l’allenamento della forza ha il potenziale di migliorare la BMD. Al contrario, alcuni ricercatori hanno riportato un impatto scarso o nullo dell’allenamento della resistenza sulla densità ossea.34,35 Per esempio, in uno studio che ha coinvolto donne in pre-menopausa che hanno partecipato a una routine di allenamento della resistenza nella parte inferiore del corpo, sono stati osservati aumenti della massa muscolare magra senza cambiamenti associati nella BMD.35 Tuttavia, la mancanza di randomizzazione e le differenze di peso e grasso corporeo all’inizio dello studio rendono i risultati difficili da interpretare. L’impatto dell’allenamento della forza sulla salute delle ossa negli individui con SM che presentano paresi agli arti inferiori richiede ulteriori indagini considerando la sintomatologia molto variabile tra gli individui, in particolare in quelli con condizioni che possono compromettere la performance dei muscoli scheletrici. Oltre alla riabilitazione e a possibili interventi farmacologici, fornire alle persone con SM e alle loro famiglie informazioni e indicazioni complete sulla BMD può aiutare a ottimizzare la salute a lungo termine e la qualità della vita.
Anche se i risultati di questo studio forniscono nuove informazioni relative alla BMD nelle persone con SM, lo studio ha alcuni limiti. Questi includono la dimensione relativamente piccola del campione, il coinvolgimento solo di individui ambulatoriali con malattia recidivante-remittente, la mancanza di dati sull’assunzione di nutrienti e sull’esposizione alla luce solare, l’uso di auto-rapporti per identificare gli arti paretici e l’assenza di un gruppo di controllo per il confronto. I dati sulla forza degli arti inferiori non sono stati inclusi in questo studio a causa di un guasto imprevisto dell’attrezzatura, che ha limitato la quantità e la qualità di questi dati. La capacità di analizzare anche la relazione tra forza muscolare e BMD avrebbe offerto ulteriori informazioni sul fenomeno dell’asimmetria bilaterale. Nonostante queste limitazioni, i risultati possono facilitare lo sviluppo di linee guida per lo screening e l’educazione alla salute delle ossa per le persone con SM.