Dosaggio e somministrazione
Il dosaggio iniziale delle compresse di prednisone può variare da 5 mg a 60 mg al giorno, a seconda della specifica entità della malattia da trattare. In situazioni di minore gravità saranno generalmente sufficienti dosi più basse, mentre in pazienti selezionati possono essere necessarie dosi iniziali più elevate. Il dosaggio iniziale deve essere mantenuto o aggiustato fino a quando si nota una risposta soddisfacente. Se dopo un periodo di tempo ragionevole c’è una mancanza di risposta clinica soddisfacente, il prednisone dovrebbe essere interrotto e il paziente trasferito ad altra terapia appropriata. VA SOTTOLINEATO CHE I REQUISITI DI DOSAGGIO SONO VARIABILI E DEVONO ESSERE INDIVIDUALIZZATI SULLA BASE DELLA MALATTIA IN TRATTAMENTO E LA RISPOSTA DEL PAZIENTE. Dopo aver notato una risposta favorevole, il dosaggio di mantenimento adeguato dovrebbe essere determinato diminuendo il dosaggio iniziale del farmaco in piccole diminuzioni a intervalli di tempo appropriati fino a raggiungere il dosaggio più basso che manterrà una risposta clinica adeguata. Si dovrebbe tenere a mente che è necessario un monitoraggio costante per quanto riguarda il dosaggio del farmaco. Inclusi nelle situazioni che possono rendere necessari aggiustamenti del dosaggio sono cambiamenti nello stato clinico secondari a remissioni o esacerbazioni nel processo della malattia, la reattività individuale del farmaco del paziente, e l’effetto dell’esposizione del paziente a situazioni stressanti non direttamente correlate all’entità della malattia in trattamento; in quest’ultima situazione può essere necessario aumentare il dosaggio di prednisone per un periodo di tempo coerente con la condizione del paziente. Se dopo una terapia a lungo termine il farmaco deve essere interrotto, si raccomanda di ritirarlo gradualmente piuttosto che bruscamente.
Sclerosi multipla
Nel trattamento delle esacerbazioni acute della sclerosi multipla si sono dimostrate efficaci dosi giornaliere di 200 mg di prednisolone per una settimana seguite da 80 mg ogni due giorni per 1 mese. (L’intervallo di dosaggio è lo stesso per il prednisone e il prednisolone.)
Terapia a giorni alterni
La terapia a giorni alterni è un regime di dosaggio dei corticosteroidi in cui il doppio della solita dose giornaliera di corticoide viene somministrato ogni due mattine. Lo scopo di questa modalità di terapia è quello di fornire al paziente che richiede un trattamento farmacologico a lungo termine con gli effetti benefici dei corticoidi, riducendo al minimo alcuni effetti indesiderati, tra cui la soppressione ipofisi-surrene, lo stato cushingoid, sintomi di astinenza da corticoidi, e la soppressione della crescita nei bambini.
Il razionale per questo programma di trattamento si basa su due premesse principali: (a) l’effetto antinfiammatorio o terapeutico dei corticoidi persiste più a lungo della loro presenza fisica e degli effetti metabolici e (b) la somministrazione del corticosteroide ogni due mattine permette di ristabilire un’attività ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) quasi normale nel giorno di riposo. Agendo principalmente attraverso l’ipotalamo una caduta di cortisolo libero stimola la ghiandola pituitaria a produrre quantità crescenti di corticotropina (ACTH), mentre un aumento di cortisolo libero inibisce la secrezione di ACTH. Normalmente il sistema HPA è caratterizzato da un ritmo diurno (circadiano). I livelli sierici di ACTH aumentano da un punto basso verso le 22 a un livello di picco verso le 6 del mattino. L’aumento dei livelli di ACTH stimola l’attività adrenocorticale e provoca un aumento del cortisolo plasmatico con livelli massimi tra le 2 e le 8 del mattino. Questo aumento di cortisolo smorza la produzione di ACTH e a sua volta l’attività surrenocorticale. Il ritmo diurno dell’asse HPA si perde nella malattia di Cushing, una sindrome di iperfunzione adrenocorticale caratterizzata da obesità con distribuzione centripeta del grasso, assottigliamento della pelle con facile contusione, deperimento muscolare con debolezza, ipertensione, diabete latente, osteoporosi, squilibrio elettrolitico, ecc. Gli stessi risultati clinici di iperadrenocorticismo possono essere notati durante una terapia farmacologica a lungo termine con dosi di corticoidi somministrati in dosi convenzionali giornaliere divise. Sembrerebbe, quindi, che un disturbo del ciclo diurno con mantenimento di valori elevati di corticoidi durante la notte possa giocare un ruolo significativo nello sviluppo di effetti corticoidi indesiderati. La fuga da questi livelli plasmatici costantemente elevati anche per brevi periodi di tempo può essere determinante nella protezione contro gli effetti farmacologici indesiderati.
Durante la terapia corticosteroidea convenzionale a dose farmacologica, la produzione di ACTH viene inibita con conseguente soppressione della produzione di cortisolo da parte della corteccia surrenale. Il tempo di recupero della normale attività HPA è variabile a seconda della dose e della durata del trattamento. Durante questo periodo il paziente è vulnerabile a qualsiasi situazione di stress. Anche se è stato dimostrato che c’è una soppressione surrenale considerevolmente minore dopo una singola dose mattutina di prednisolone (10 mg) rispetto a un quarto di quella dose somministrata ogni 6 ore, c’è l’evidenza che qualche effetto soppressivo sull’attività surrenale può essere portato avanti nel giorno seguente quando si usano dosi farmacologiche. Inoltre, è stato dimostrato che una singola dose di certi corticosteroidi produce una soppressione adrenocorticale per due o più giorni. Altri corticoidi, tra cui metilprednisolone, idrocortisone, prednisone e prednisolone, sono considerati ad azione breve (producono soppressione adrenocorticale per 1¼ – 1½ giorni dopo una singola dose) e quindi sono raccomandati per la terapia a giorni alterni.
Quanto segue deve essere tenuto presente quando si considera la terapia a giorni alterni:
I principi di base e le indicazioni per la terapia corticosteroidea devono essere applicati. I benefici della terapia a giorni alterni non devono incoraggiare l’uso indiscriminato di steroidi.
La terapia a giorni alterni è una tecnica terapeutica progettata principalmente per i pazienti in cui si prevede una terapia corticoidea farmacologica a lungo termine.
Nei processi patologici meno gravi in cui è indicata la terapia corticoidea, può essere possibile iniziare il trattamento con la terapia a giorni alterni. Gli stati patologici più gravi di solito richiedono una terapia giornaliera a dosi elevate per il controllo iniziale del processo patologico. Il livello iniziale di dose soppressiva dovrebbe essere continuato fino a quando non si ottiene una risposta clinica soddisfacente, di solito da quattro a dieci giorni nel caso di molte malattie allergiche e del collagene. È importante mantenere il periodo della dose soppressiva iniziale il più breve possibile, in particolare quando è previsto l’uso successivo della terapia a giorni alterni.
Una volta che il controllo è stato stabilito, sono disponibili due corsi: (a) passare alla terapia a giorni alterni e poi ridurre gradualmente la quantità di corticoide somministrato a giorni alterni o (b) dopo il controllo del processo di malattia, ridurre la dose giornaliera di corticoide al livello più basso efficace il più rapidamente possibile e poi passare a un programma a giorni alterni. Teoricamente, il corso (a) può essere preferibile.
A causa dei vantaggi della terapia a giorni alterni, può essere auspicabile provare i pazienti su questa forma di terapia che sono stati su corticoidi giornalieri per lunghi periodi di tempo (ad esempio, i pazienti con artrite reumatoide). Poiché questi pazienti possono già avere un asse HPA soppresso, stabilire una terapia a giorni alterni può essere difficile e non sempre di successo. Tuttavia, si raccomanda di fare dei tentativi regolari per cambiarli. Può essere utile triplicare o anche quadruplicare la dose di mantenimento giornaliera e somministrarla a giorni alterni piuttosto che raddoppiare semplicemente la dose giornaliera se si incontrano difficoltà. Una volta che il paziente è di nuovo controllato, si dovrebbe tentare di ridurre questa dose al minimo.
Come indicato sopra, alcuni corticosteroidi, a causa del loro effetto soppressivo prolungato sull’attività surrenale, non sono raccomandati per la terapia a giorni alterni (ad esempio, desametasone e betametasone).
La massima attività della corteccia surrenale è tra le 2 e le 8 del mattino, ed è minima tra le 4 del pomeriggio e mezzanotte. I corticosteroidi esogeni sopprimono l’attività adrenocorticale il meno possibile quando sono somministrati al momento della massima attività (mattina).
Nell’uso della terapia a giorni alterni è importante, come in tutte le situazioni terapeutiche, individuare e adattare la terapia a ciascun paziente. Il controllo completo dei sintomi non sarà possibile in tutti i pazienti. Una spiegazione dei benefici della terapia a giorni alterni aiuterà il paziente a comprendere e tollerare la possibile riacutizzazione dei sintomi che può verificarsi nell’ultima parte del giorno offsteroide. In questo momento, se necessario, può essere aggiunta o aumentata un’altra terapia sintomatica.
Nel caso di un’acuta recrudescenza del processo di malattia, può essere necessario tornare a una dose giornaliera di corticoidi completa e soppressiva per il controllo. Una volta che il controllo è di nuovo stabilito, la terapia a giorni alterni può essere ripristinata.
Anche se molte delle caratteristiche indesiderabili della terapia corticosteroidea possono essere minimizzate dalla terapia a giorni alterni, come in ogni situazione terapeutica, il medico deve pesare attentamente il rapporto beneficio-rischio per ogni paziente in cui la terapia corticoidea viene considerata.