Pregnancy Related Pelvic Pain

Introduzione

Secondo le linee guida europee create da Vleeming e colleghi, “Il dolore al cingolo pelvico (PGP) insorge generalmente in relazione alla gravidanza, al trauma, all’artrite e all’osteoartrite. Il dolore viene avvertito tra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea, in particolare in prossimità delle articolazioni sacroiliache (SIJ). Il dolore può irradiarsi nella parte posteriore della coscia e può anche presentarsi insieme o separatamente nella sinfisi. La capacità di resistenza per stare in piedi, camminare e stare seduti è diminuita. La diagnosi di PGP può essere raggiunta dopo l’esclusione di cause lombari. Il dolore o i disturbi funzionali in relazione alla PGP devono essere riproducibili con test clinici specifici”

Anatomia clinicamente rilevante

Il bacino è composto da sacro, ilio, ischio e pube. L’osso pelvico consiste nella sinfisi pubica e nell’articolazione sacroiliaca.

Le articolazioni sacroiliache
Le articolazioni sacroiliache permettono il trasferimento di forze tra la colonna vertebrale e l’estremità inferiore. Per saperne di più sulla funzione delle articolazioni sacroiliache leggi: Forza e chiusura della forma

Pavimento pelvico
I muscoli del pavimento pelvico hanno due funzioni primarie nelle donne. I muscoli:

1. sostengono i visceri addominali (vescica, intestino, utero) e il retto
2. controllano il meccanismo di continenza per gli orifizi uretrale, anale e vaginale

Eziologia

L’eziologia del dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza non è stato chiaramente stabilito in letteratura. Tuttavia, si ritiene che la causa di questo dolore sia multifattoriale e possa essere legata a fattori ormonali, biomeccanici, traumatici, metabolici, genetici e degenerativi.

Ormonale

Le donne producono maggiori quantità dell’ormone relaxina durante la gravidanza. La relaxina aumenta la lassità dei legamenti nel cingolo pelvico (e in altre parti del corpo) in preparazione al processo del parto. L’aumento della lassità dei legamenti può causare un piccolo aumento del range di movimento del bacino. Se questo aumento del movimento non è accompagnato da un cambiamento nel controllo neuromotorio (ad esempio, i muscoli intorno al bacino agiscono per migliorare la stabilità), è possibile che si verifichi il dolore. Tuttavia, il legame tra relaxina e dolore al cingolo pelvico durante la gravidanza non è stato stabilito in letteratura. Le ricerche condotte finora non supportano nemmeno l’idea che un aumento del range di movimento del bacino causi dolore.

Biomeccanica

Con il progredire della gravidanza, l’utero gravido aumenta il carico sulla colonna vertebrale e sulla pelvi. Per adattarsi alla crescita dell’utero, la sinfisi pubica deve ammorbidirsi e la lassità dei legamenti pelvici aumenta. L’utero si sposta in avanti, cambiando il centro di gravità materno e l’orientamento della pelvi. Questo cambiamento nel centro di gravità può causare stress o un cambiamento nel carico sulla parte inferiore della schiena e sul cinto pelvico. Questo cambiamento di carico può provocare cambiamenti posturali compensatori (per esempio, un aumento della lordosi lombare).

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza sono:

• una storia precedente di dolore alla schiena o al cingolo pelvico.
• un precedente trauma al bacino o alla schiena.
• lavoro fisicamente impegnativo (per esempio, torcere e piegare la schiena più volte al giorno per ora).
• multiparità – può giocare un ruolo causale nello sviluppo del dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza

Epidemiologia

Il dolore al cingolo pelvico può iniziare intorno alla 18° settimana di gravidanza e sembra raggiungere il picco tra la 24° e la 36° settimana. Il dolore pelvico colpisce circa il 50% delle donne durante la gravidanza. Il 25% delle donne che sperimentano il dolore al cingolo pelvico riferisce di avere un dolore grave e l’8% riferisce un dolore che causa una grave disabilità.

Presentazione clinica

La presentazione clinica del dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza può variare da paziente a paziente e può cambiare nel corso della gravidanza della paziente. Poiché le cause del dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza sono multifattoriali, è importante incorporare un approccio biopsicosociale alla diagnosi e al trattamento di questo dolore.

Anamnesi soggettiva

I sintomi comuni legati al dolore pelvico legato alla gravidanza includono:

• una difficoltà a camminare velocemente e a coprire lunghe distanze
• dolore/disturbo/difficoltà durante il rapporto sessuale
• dolore/disturbo durante il sonno e/o una difficoltà a girarsi nel letto
• decremento della capacità di eseguire lavori domestici
• decremento della capacità di impegnarsi in attività con i bambini
• difficoltà a stare seduti
• difficoltà a stare in piedi per 30 minuti o più
• dolore nella posizione di una sola gamba i.e., salire le scale
• incapacità o difficoltà a correre (postnatale) a causa del dolore
• decremento della capacità di interazione madre-bambino
• dolore/disturbo nelle attività di carico

Dolore

L’inizio del dolore può avvenire intorno alla 18° settimana di gravidanza e raggiunge il picco di intensità tra la 24° e la 36° settimana di gravidanza. Il dolore si risolve tipicamente entro il terzo mese nel periodo post-partum.

Localizzazione

Il dolore al cingolo pelvico si presenta tipicamente vicino alle articolazioni sacroiliache e/o alla zona glutea o anteriormente vicino alla sinfisi pubica. Il dolore riferito può irradiarsi all’inguine, al perineo o alla parte posteriore della coscia del paziente, ma non imita una distribuzione tipica della radice del nervo sciatico. La localizzazione del dolore può variare nel corso della gravidanza. Un diagramma di distribuzione del dolore può essere uno strumento utile per identificare il dolore della paziente e per aiutare a distinguere il dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza dalla lombalgia legata alla gravidanza.

Natura e intensità del dolore

Il dolore al cingolo pelvico può essere descritto come una sensazione trafittiva, noiosa, lancinante o bruciante. L’intensità del dolore su una scala analogica visiva di 100 mm è in media di circa 50-60 mm.

Funzione e percezione muscolare

• le donne dopo il parto possono presentare una ridotta forza di abduzione e adduzione dell’anca che può essere legata alla paura del dolore/movimento.
• le donne possono riferire una sensazione di “cattura” nella parte superiore della gamba durante la deambulazione e/o riferire di sentire la mancanza della capacità di muovere le gambe durante il test della gamba dritta attiva, il che può suggerire un coinvolgimento del sistema nervoso.
• coordinamento alterato dell’andatura – le donne con dolore al cingolo pelvico post-partum possono presentare un accoppiamento tra le rotazioni pelviche e toraciche durante l’andatura (le rotazioni pelviche e toraciche nella stessa direzione avvengono contemporaneamente) che è stato proposto come una strategia del sistema nervoso usata per far fronte ai problemi motori.

Esame del dolore al cingolo pelvico

Prima di giungere a una diagnosi di dolore al cingolo pelvico si dovrebbe escludere un potenziale dolore e/o disfunzione della colonna lombare. Una volta esclusa la colonna lombare, si dovrebbe valutare l’articolazione sacroiliaca, la sinfisi pubica e la pelvi.

L’articolazione sacroiliaca

• Test di provocazione del dolore pelvico posteriore (P4)
• Test Faber di Patrick
• Palpazione del legamento lungo dorsale del legamento SIJ
• Test di Gaenslen
• Per maggiori informazioni sui test sopra elencati vedere SIJ Special Test Cluster

Symphysis Pubis

• Palpazione della sinfisi
• Segno di trendelenburg modificato del cinto pelvico

Test pelvico funzionale

• Active straight leg raise test (ASLR test)

Procedure diagnostiche

Durante la gravidanza l’imaging diagnostico con radiazioni è controindicato. Gli ultrasuoni e/o la risonanza magnetica possono essere usati per certi interventi e/o pianificazione chirurgica o per escludere la presenza di condizioni mediche gravi.

Misure di risultato

Il Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) è stato sviluppato per valutare le menomazioni e/o le limitazioni funzionali causate dal dolore al cingolo pelvico durante la gravidanza e nel periodo post-partum. È stato riscontrato che il PGQ discrimina significativamente le partecipanti che erano incinte da quelle che non lo erano.

Clinton e colleghi raccomandano di usare la Pain Catastrophizing Scale (PCS) e il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) quando valutano e trattano pazienti con dolore alla cintura pelvica. L’uso di queste scale nella vostra pratica clinica può aiutarvi a fornire una più ampia comprensione della capacità del vostro paziente di elaborare mentalmente il suo dolore e di come il dolore stia influenzando le sue attività quotidiane. Attualmente solo il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Physical Activity sub-scale è stato convalidato per l’uso durante la gravidanza.

Diagnosi differenziale

Il dolore riferito dal paziente alla cintura pelvica può essere associato a segni e sintomi di disturbi infiammatori, infettivi, traumatici, neoplastici, degenerativi o metabolici. Pertanto, è importante fare un’anamnesi soggettiva dettagliata e rivolgersi al professionista medico appropriato come indicato. Il dolore al cingolo pelvico può essere un sintomo di rottura dell’utero o un dolore riferito a causa di un’infezione del tratto urinario alla regione addominale/pelvica o sacrale. Un rinvio a un medico è giustificato se la paziente riferisce uno dei seguenti casi:

• una storia di trauma
• inspiegabile perdita di peso
• una storia di cancro
• uso di steroidi o abuso di droghe
• virus dell’immunodeficienza umana o stato immunosoppresso
• sintomi/segni neurologici,
• febbre, e/o sensazione di malessere sistemico
• dolore grave che non migliora con il riposo

Quando si valuta una paziente che presenta un dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza, si deve escludere la presenza di disfunzioni dei muscoli del pavimento pelvico, dell’anca e della colonna lombare. Le diagnosi differenziali possono includere;

Disfunzione dell’anca

• possibile frattura da stress del collo del femore dovuta a osteoporosi transitoria
• borsite/tendinite, danno condrale/corpi liberi, lassità capsulare, impingement femoro acetabolare, irritazioni/strappi labralici, strappi muscolari
• dolore riferito dalla radicolopatia L2,3
• osteonecrosi della testa femorale
• malattia di Paget
• reumatoide, e artrite psoriasica e settica

Disfunzioni della colonna vertebrale lombare e

• spondilolistesi
• spondilite anchilosante
• modelli discali di sintomi che non riescono a centralizzarsi

Disfunzione intestinale/vescicale

• sindrome della cauda equina
• disco lombare grande, o
• altre lesioni che occupano spazio intorno al midollo spinale o alle radici nervose

Gestione della terapia fisica

Nella letteratura di ricerca sembrano esserci prove teoriche a sostegno della modifica dell’attività e della partecipazione nel trattamento del dolore alla cintura pelvica legato alla gravidanza. Ci sono prove contrastanti per l’uso di cinture di supporto e l’esercizio fisico e le prove attuali a sostegno della terapia manuale sono deboli. Tuttavia, l’esperienza clinica, la conoscenza e il ragionamento dovrebbero essere applicati quando si implementa un piano di trattamento per affrontare il dolore, il disagio e la disfunzione legati al dolore al cingolo pelvico.

Programmi di esercizio personalizzati

L’American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) e le linee guida canadesi per la pratica clinica (CPG) raccomandano l’esercizio durante e dopo la gravidanza, purché la paziente non presenti controindicazioni all’esercizio durante la gravidanza. Nelle donne che presentano dolore al cingolo pelvico durante o dopo la gravidanza, si dovrebbe adottare un approccio individuale. L’esercizio può concentrarsi sul controllo motorio, sulla forza dei muscoli addominali, spinali, pelvici e del pavimento pelvico. Se si sospetta una disfunzione del pavimento pelvico, è necessario rivolgersi a un fisioterapista della salute pelvica. Gli esercizi acquatici possono fornire alle donne un ambiente privo di dolore in cui esercitarsi durante la gravidanza.

Terapia manuale

La terapia manuale (cioè, mobilizzazione/manipolazione dei tessuti molli, rilascio miofasciale, energia muscolare e gamma di movimento assistito dai muscoli) e la massoterapia possono fornire un sollievo sintomatico e possono essere incorporate nei trattamenti come richiesto.

Cinture di supporto

Alcune pazienti possono trovare sostegno e/o riduzione del dolore quando usano le cinture di supporto. Le cinture possono essere indossate per migliorare i sintomi e incoraggiare l’attività fisica.

Educazione e modifica dell’attività

I fisioterapisti dovrebbero educare i loro pazienti sui meccanismi centrali del dolore che possono influenzare il loro dolore. Incoraggiare l’attività fisica senza dolore e l’esercizio fisico, educando allo stesso tempo il paziente sull’importanza del riposo e del rilassamento, sono componenti essenziali del trattamento fisioterapico. I pazienti dovrebbero essere educati all’ergonomia, alle posizioni/posture di sollevamento durante le attività quotidiane e durante le attività con il bambino e potenzialmente con i bambini piccoli, nonché alle posizioni per i rapporti sessuali.

Prognosi

Il dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza sembra essere una condizione autolimitante che in genere si risolve entro 3 mesi dal parto nella maggior parte delle donne. Tuttavia, a causa della complessità della condizione, è stato raccomandato un approccio biopsicosociale volto a migliorare l’autoconoscenza e l’autoefficacia dell’individuo nella gestione del dolore alla cintura pelvica per aiutare a minimizzare la disabilità.

Clinical Bottom Line

Il dolore alla cintura pelvica legato alla gravidanza è una condizione multifattoriale che richiede un approccio biopsicosociale per il trattamento. È importante escludere qualsiasi diagnosi differenziale quando si valutano i pazienti che presentano dolore al cingolo pelvico. La ricerca attuale e le linee guida cliniche dovrebbero essere utilizzate per informare e assistere il fisioterapista nel piano di trattamento di questa condizione.

Risorse

Un recente studio condotto da Dufour e colleghi ha scoperto che un campione di fisioterapisti intervistati non era a conoscenza delle attuali migliori pratiche e linee guida che sono state pubblicate sul dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza. Potete accedere alle linee guida di pratica clinica della Sezione sulla Salute della Donna e della Sezione Ortopedica della American Physical Therapy Association e alle linee guida europee nei link qui sotto.

Clinton et al. (2017). Pelvic Girdle Pain in the Antepartum Population Physical Therapy Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Section on Women’s Health and the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association

Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal. 2008 Jun 1;17(6):794-819.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal Jun 2008; 17(6) : 794-819.
2. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. L’articolazione sacroiliaca: una panoramica della sua anatomia, funzione e potenziali implicazioni cliniche. Giornale di anatomia. 2012 Dec 1;221(6):537-67.
3. 3.0 3.1 Raizada V, Mittal RK. Anatomia del pavimento pelvico e fisiologia applicata. Cliniche Gastroenterologia del Nord America. 2008 Sep 1;37(3):493-509.
4. Aldabe D, Milosavljevic S, Bussey MD. Il dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza è associato a un alterato controllo cinematico, cinetico e motorio del bacino? Una revisione sistematica. European Spine Journal. 2012 Sep 1;21(9):1777-87.
5. Homer C, Oats J. Linee guida di pratica clinica: Cura della gravidanza. Canberra: Australian Government Department of Health, 2018; p. 355-57
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Bhardwaj A, Nagandla K. Musculoskeletal symptoms and orthopaedic complications in pregnancy: Fisiopatologia, approcci diagnostici e gestione moderna. Postgrad Med J
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza: Un aggiornamento. BMC Med 2011;9:15. doi: 10.1186/1741-7015-9-15.
8. Damen L, Buyruk HM, Güler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. Il dolore pelvico durante la gravidanza è associato alla lassità asimmetrica delle articolazioni sacroiliache. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001 Jan 1;80(11):1019-24.
9. Sturesson B, Selvik G, UdÉn A. Movimenti delle articolazioni sacroiliache. Un’analisi stereofotogrammetrica roentgen. Spine. 1989 Feb;14(2):162-5.
10. Ritchie JR. Considerazioni ortopediche durante la gravidanza. Ostetricia e ginecologia clinica. 2003 Jun 1;46(2):456-66.
11. 11.0 11.1 11.2 Robinson H.S., Decorso clinico del dolore al cingolo pelvico postpartum – impatto dei risultati clinici in tarda gravidanza, terapia manuale 19 (2014) 190-196
12. 12.0 12.1 Pierce H, Homer CS, Dahlen HG, King J. Pregnancy-related lumbopelvic pain: listening to Australian women. Ricerca e pratica infermieristica. 2012;2012.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, Van Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza (PPP), I: Terminologia, presentazione clinica e prevalenza. European Spine Journal Nov 2004; 13(7) : 575-589.
14. 14.0 14.1 Elden H., Predittori e conseguenze del dolore alla cintura pelvica legato alla gravidanza a lungo termine: uno studio longitudinale di follow-up,BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 276.doi: 10.1186/s12891-016-1154-0
15. Danielle Casagrande et al., Low Back Pain and Pelvic Girdle Pain in Pregnancy, J Am Acad Orthop Surg 2015;00:1-11
16. Ostgaard HC, Andersson GB. Dolore lombare post-partum. Spine. 1992 Jan;17(1):53-5.
17. Bjelland EK. et al., Hormonal contraception and pelvic girdle pain during pregnancy: a population study of 91.721 pregnancies in the norwegian mother and child cohort, Human reproduction. vol 0, No.0 pp1-7, 2013
18. Bergstrom et al, Pregnancy-related low back pain and pelvic girdle pain approximately 14 months after pregnancy – pain status, self-rated health and family situation, BMC Pregnancy and Childbirth 201414:48, DOI: 10.1186/1471-2393-14-48
19. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001 Jun 1;80(6):505-10.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Dolore al cingolo pelvico legato alla gravidanza: un aggiornamento. BMC Medicine Feb 2011; 9: 1-15.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 Nielsen LL. Risultati clinici, descrizioni del dolore e reclami fisici segnalati dalle donne con il dolore post-natale gravidanza-correlato cingolo pelvico. Acta Obstetricia et Gynecologica 2010: 89; 1187-1191.
22. Oätgaard HC, Andersson GB, Wennergren M. L’impatto del dolore lombare e pelvico in gravidanza sull’esito della gravidanza. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1991 Jan;70(1):21-4.
23. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Dolore lombare in gravidanza. Spine. 1987 maggio;12(4):368-71.
24. 24.0 24.1 Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Riduzione del dolore dorsale e pelvico posteriore in gravidanza. Spine. 1994 Apr;19(8):894-900.
25. 25.0 25.1 Kristiansson P, Svärdsudd K, von Schoultz B. Mal di schiena durante la gravidanza: uno studio prospettico. Spine. 1996 Mar 15;21(6):702-8.
26. 26.00 26.01 26.02 26.03 26.04 26.05 26.06 26.07 26.08 26.09 26.10 26.11 Clinton SC, Newell A, Downey PA, Ferreira K. Pelvic Girdle Pain in the Antepartum Population: Linee guida di pratica clinica di fisioterapia collegate alla classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute dalla sezione sulla salute delle donne e dalla sezione ortopedica dell’associazione americana di fisioterapia. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2017 May 1;41(2):102-25.
27. Östgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherström G. Regressione del dolore alla schiena e pelvico posteriore dopo la gravidanza. Spine. 1996 Dec 1;21(23):2777-80.
28. 28.0 28.1 28.2 Sturesson et al; Pattern di dolore in gravidanza e “catching” della gamba in donne incinte con dolore pelvico posteriore; Spine; 1997; PP 1880-1883
29. 29.0 29.1 Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Stam HJ. Affidabilità e validità della forza di adduzione dell’anca per misurare la gravità della malattia nel dolore pelvico posteriore dalla gravidanza. Spine. 2002 Aug 1;27(15):1674-9.
30. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Affidabilità e validità del test attivo di sollevamento della gamba dritta nel dolore pelvico posteriore dopo la gravidanza. Spine. 2001 May 15;26(10):1167-71.
31. Wu W, Meijer OG, Jutte PC, Uegaki K, Lamoth CJ, de Wolf GS, van Dieën JH, Wuisman PI, Kwakkel G, de Vries JI, Beek PJ. L’andatura in pazienti con dolore al bacino legato alla gravidanza: un’enfasi sulla coordinazione delle rotazioni trasversali pelviche e toraciche. Biomeccanica clinica. 2002 Nov 1;17(9-10):678-86.
32. 32.0 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. L’efficacia di un programma di trattamento incentrato su esercizi specifici di stabilizzazione per il dolore al cingolo pelvico dopo la gravidanza: Uno studio controllato randomizzato. Spine Feb 2004: 29(4) ; 351-359.
33. 33.0 33.1 33.2 Vollestad NK, Stuge B. Fattori prognostici per il recupero dal dolore al cingolo pelvico post-partum. European Spine Journal Feb 2009: 18; 718-726.
34. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Linee guida per la diagnostica per immagini durante la gravidanza. Obstet Gynecol. 2004;104:647-51.
35. 35.0 35.1 Stuge. B., Il questionario cinta pelvica: una condizione specifica strumento per valutare le limitazioni di attività e sintomi in persone con dolore cinta pelvica. phys ther 2011; 91:1096-1108
36. 36.0 36.1 Grotle M, Garratt AM, Krogstad Jenssen H, Stuge B. Affidabilità e validità del costrutto di questionari self-report per i pazienti con dolore cinta pelvica. Terapia fisica. 2012 Jan 1;92(1):111-23.
37. Boissonnault JS, Klestinski JU, Pearcy K. Il ruolo dell’esercizio nella gestione del cingolo pelvico e dolore lombare in gravidanza: Una revisione sistematica della letteratura. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2012 May 1;36(2):69-77.
38. Boissonnault WG, Boissonnault JS. Osteoporosi transitoria dell’anca associata alla gravidanza. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2005 Dec 1;29(3):33-9.
39. Møller UK, við Streym S, Mosekilde L, Rejnmark L. Cambiamenti nella densità minerale ossea e composizione corporea durante la gravidanza e il post-partum. Uno studio di coorte controllato. Osteoporosi internazionale. 2012 Apr 1;23(4):1213-23.
40. Oliveri B, Parisi MS, Zeni S, Mautalen C. Cambiamenti di massa minerale e ossea durante la gravidanza e l’allattamento . Nutrizione . 2004 ; 20 ( 2 ): 235 – 240.
41. 41.0 41.1 41.2 41.3 Tibor LM, Sekiya JK. Diagnosi differenziale del dolore intorno all’articolazione dell’anca. Artroscopia. 2008;24(12): 1407-1421.
42. Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effetti dell’agopuntura e degli esercizi di stabilizzazione come aggiunta al trattamento standard in donne incinte con dolore al cingolo pelvico: studio randomizzato controllato in singolo cieco. Bmj. 2005 Mar 31;330(7494):761.
43. Pennick V, Liddle SD. Interventi per prevenire e trattare il dolore pelvico e dorsale in gravidanza. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Aug 1(CD0011):1-00.
44. Khorsan R, Hawk C, Lisi AJ, Kizhakkeveettil A. Terapia manipolativa per la gravidanza e condizioni correlate: una revisione sistematica. Obstetrical & indagine ginecologica. 2009 Jun 1;64(6):416-27.
45. Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ. Una terapia integrata per l’instabilità pelvica peripartum: uno studio degli effetti biomeccanici delle cinture pelviche. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1992 Apr 1;166(4):1243-7.
46. Mens JM, Damen L, Snijders CJ, Stam HJ. L’effetto meccanico di una cintura pelvica in pazienti con dolore pelvico legato alla gravidanza. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006; 21(2):122-127.
47. 47.0 47.1 47.2 Dufour S, Daniel S. Understanding Clinical Decision Making: Dolore del cinto pelvico legato alla gravidanza. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2018 Sep 1;42(3):120-7.
48. E.H. Verstraete, G. Vanderstraeten, W. Parewijck. Dolore del cingolo pelvico durante o dopo la gravidanza: una revisione delle prove recenti e una proposta di percorso di cura clinica: una revisione sistematica. Pubmed 2013; 5(1); 33-43