Dr Trevor A Howlett, MD FRCP
Consulente Endocrinologo, Leicester Royal Infirmary
I medici che non sono specialisti in endocrinologia spesso hanno difficoltà a interpretare gli esami del sangue della tiroide nei pazienti con malattia ipofisaria, il che può portare alla mancata diagnosi di una carenza lieve e a cambiamenti inappropriati nel dosaggio della levotiroxina nei pazienti che assumono la sostituzione.
Questo articolo cerca di spiegare i problemi di interpretazione degli esami del sangue della tiroide nelle malattie ipofisarie per aiutarvi a diventare un ‘esperto’ nella vostra funzione ipofisaria-tiroidea.
In condizioni di salute normali, la tiroide produce ormoni tiroidei che mantengono ampiamente tutte le cellule e gli organi del corpo ‘in funzione’ al ritmo corretto. Con troppo poco ormone tiroideo nel corpo, tutto rallenta e i sintomi possono includere stanchezza, lentezza nel pensare, aumento di peso, costipazione e pelle secca. Al contrario, con troppo ormone tiroideo tutto accelera e le persone possono notare un battito cardiaco veloce e un aumento del rischio di problemi del ritmo cardiaco, perdita di peso, sudorazione e tremore.
Gli ormoni tiroidei nel sangue sono la tiroxina (misurata come “T4 libero” sul campione di sangue) e la triiodotironina (“T3 libero”) – questi sono prodotti dalla tiroide e la quantità prodotta è controllata dai livelli dell’ormone ipofisario stimolante la tiroide (“TSH”). In condizioni di salute normali, il cervello e l’ipofisi sono in grado di percepire la quantità di T4 e T3 liberi che circolano nel sangue e di regolare la quantità di TSH prodotto dall’ipofisi in modo che i livelli di T4 liberi rimangano nel range normale (in modo molto simile al termostato del riscaldamento centrale che accende il riscaldamento quando la temperatura è troppo bassa e lo spegne quando la temperatura è troppo alta). Questo tipo di meccanismo di controllo è noto come “feedback negativo”.
Le analisi del sangue della tiroide (“test di funzionalità tiroidea” o “TFT”) comunemente misurate dal laboratorio includono la T4 libera e il TSH. L’intervallo di T4 libero visto nelle persone sane normali è molto ampio (in generale da 10 a 25 pmol/L), ma ogni individuo funziona normalmente a un livello abbastanza costante da qualche parte all’interno di questo intervallo. Questo a sua volta significa che un livello di T4 libero vicino alla parte inferiore del normale potrebbe essere troppo basso per alcune persone (che di solito vivono più in alto nella gamma normale) e allo stesso modo un livello vicino alla parte superiore del normale potrebbe essere troppo alto per qualcuno che normalmente vive vicino alla parte inferiore del normale.
Per fortuna, per la maggior parte delle persone con un’ipofisi normale, i livelli di TSH nel sangue ci permettono di risolvere questo problema, perché se i livelli di T4 libera sono troppo bassi per un individuo, la sua produzione di TSH viene attivata e i livelli salgono sopra la norma – e viceversa, se la T4 libera è troppo alta, il TSH viene soppresso (vedi diagramma). I medici possono quindi fare affidamento sul TSH per giudicare accuratamente quando qualcuno con un’ipofisi normale sta producendo troppo o troppo poco ormone tiroideo. Possono anche usare i livelli di TSH per valutare se qualcuno con una carenza tiroidea sta avendo troppa o troppo poca sostituzione con levotiroxina (che è T4 in una compressa) e normalmente miriamo a mantenere il TSH nel range normale per ottimizzare la sostituzione.
A causa dell’utilità del TSH, molti laboratori ora misurano solo il TSH quando un non specialista ordina test di funzionalità tiroidea o TFT (questo fa risparmiare denaro e va assolutamente bene per la stragrande maggioranza dei test che il laboratorio esegue in persone che non hanno nulla di sbagliato con la loro ipofisi).
Purtroppo tutto questo va male nella carenza ipofisaria! Se l’ipofisi non riesce a produrre abbastanza TSH, i livelli di T4 libero nel sangue scendono – ma poiché il problema è a livello dell’ipofisi, i livelli di TSH nel sangue non salgono in modo appropriato. Nei casi gravi la T4 libera scenderà al di sotto del range di normalità, mentre i livelli di TSH possono essere normali o bassi (vedi diagramma). Se il paziente riceve la levotiroxina in sostituzione della tiroide, i livelli di T4 libero aumentano e i livelli di TSH spesso scendono al di sotto della norma.
Questo significa che i livelli di TSH da soli sono inutili per decidere se una persona con malattia ipofisaria ha sviluppato un deficit ipofisario-tiroideo o se sta assumendo la quantità corretta di levotiroxina in sostituzione (o troppo o troppo poco).
Gli endocrinologi sono consapevoli di questo problema, e di solito richiedono sempre una misurazione della T4 libera dal laboratorio nei pazienti con malattia ipofisaria. Tuttavia, il vostro medico di base potrebbe non essere così fortunato se richiede “TFT” e spesso otterrà solo un risultato TSH. Nella mia esperienza, questo porta spesso a riduzioni inappropriate del dosaggio di levotiroxina da parte del team di assistenza primaria – quando un basso livello di TSH viene interpretato come un segno di troppa levotiroxina (che è vero nelle persone con problemi alla tiroide) piuttosto che come un semplice segno del deficit ipofisario che viene trattato.
Tuttavia, anche gli endocrinologi hanno problemi a sapere esattamente cosa significa un livello basso di T4 libera a causa della vasta gamma di T4 libera nelle persone normali. Un dilemma comune è se un livello nella parte inferiore dell’intervallo normale rappresenti una carenza (per qualcuno che correrebbe nella parte superiore del normale se non ci fosse nulla che non va nella sua ipofisi) o se sia semplicemente il livello normale a cui quella persona è sempre stata.
Allo stesso modo, quando è stata presa la decisione di iniziare la sostituzione della levotiroxina è difficile sapere esattamente a quale livello di T4 libera mirare. Le raccomandazioni tradizionali suggeriscono di puntare alla “metà superiore dell’intervallo normale” – ma se facessimo questo in tutti, allora per definizione la metà delle persone trattate potrebbe avere un livello più alto del loro livello normale precedente. Ci sono potenziali rischi nel somministrare troppa o troppo poca levotiroxina, quindi idealmente vorremmo ottenere un livello il più possibile normale.
Per saperne di più, abbiamo esaminato i risultati degli esami del sangue della tiroide in tutti i pazienti con tumori ipofisari nel nostro reparto e abbiamo recentemente pubblicato i risultati sulla rivista medica britannica Clinical Endocrinology. Abbiamo esaminato i risultati dei test in oltre 500 pazienti ipofisari, quasi 150 dei quali stavano assumendo levotiroxina – e abbiamo confrontato i livelli che abbiamo trovato con oltre 20.000 serie di analisi del sangue tiroideo in pazienti con problemi con la ghiandola tiroidea stessa che avevano un’ipofisi normale.
Siamo stati lieti di scoprire che avevamo effettivamente misurato i livelli di T4 libero in quasi tutti, e che pochissime persone avevano livelli al di fuori del range normale. Tuttavia, siamo stati meno contenti di scoprire che molti più pazienti con malattia ipofisaria avevano livelli di T4 libera nella parte inferiore del normale rispetto ai pazienti che stavamo trattando con malattia della tiroide. Nel complesso abbiamo suggerito che questo significa che probabilmente non riusciamo a diagnosticare e trattare livelli lievi di deficit di TSH ipofisario-tiroideo in alcuni dei nostri pazienti, e che non stiamo dando a molti dei nostri pazienti ipofisari abbastanza levotiroxina per mantenere i livelli di T4 libera fino al range che sappiamo rappresenta la sostituzione ottimale in persone con un ipofisario normale.
Sospettiamo che la stessa cosa stia succedendo in molti altri posti. Siamo stati in grado di fare questo studio perché abbiamo raccolto i dettagli sulla diagnosi e il trattamento di tutti i nostri pazienti in un database clinico per oltre 20 anni e quindi abbiamo informazioni dettagliate su un gran numero di pazienti con malattie ipofisarie e tiroidee, con tutti gli esami del sangue tiroideo controllati in un unico laboratorio ospedaliero e disponibili per il confronto. La maggior parte degli altri posti non sarebbe in grado di mettere insieme tutte queste informazioni per confrontare i risultati nel proprio centro – ma se potessero, pensiamo sia probabile che troverebbero la stessa cosa.
Abbiamo quindi fatto alcuni suggerimenti preliminari per cut-off e obiettivi di trattamento più appropriati per i livelli di T4 libera nei pazienti con malattia ipofisaria. I numeri precisi probabilmente varieranno da laboratorio a laboratorio in tutto il paese, ma a grandi linee le nostre raccomandazioni sono le seguenti:
Nota che le raccomandazioni si applicano solo ai pazienti con una grande massa ipofisaria (macroadenoma) o dopo un intervento chirurgico o una radioterapia ipofisaria:
- Avere un alto indice di sospetto per una lieve carenza di TSH in pazienti con livelli di T4 libero nella parte inferiore del range normale.
- Avere una soglia bassa per il trattamento con levotiroxina in pazienti vicini al fondo del normale (nel nostro laboratorio un T4 libero ≤ 12pmol/L) indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi, soprattutto se sono presenti altre carenze ipofisarie.
- Considerare il trattamento con levotiroxina per i pazienti con livelli più alti che hanno sintomi di una possibile carenza (nel nostro laboratorio una T4 libera ≤ 14pmol/L).
- Puntate su livelli di T4 libera al centro del range di normalità nei pazienti ipofisari che sostituiscono la levotiroxina (nel nostro laboratorio l’obiettivo della T4 libera è 16pmol/L e l’intervallo 14-19 pmol/L)
Abbiamo introdotto queste linee guida nel nostro reparto e abbiamo intenzione di monitorare le risposte dei pazienti in cui le nuove linee guida portano a un cambiamento di trattamento.
Quindi, cosa deve fare il paziente con malattia ipofisaria se vuole essere sicuro che i suoi livelli di tiroide siano adeguati? Suggerisco:
- Se avete un macro adenoma e/o avete subito un intervento chirurgico o una radioterapia ipofisaria allora siete a rischio di carenza di TSH, soprattutto se avete anche bisogno di un altro trattamento sostitutivo ipofisario.
- Se avete solo un micro adenoma e non avete mai subito un intervento chirurgico allora il rischio di carenza è molto basso.
- Se vi sentite perfettamente bene e il vostro medico o endocrinologo dice che i vostri livelli tiroidei sono a posto allora è ragionevole pensare che non c’è bisogno di fare nulla.
- Se non vi sentite bene con sintomi che potrebbero essere causati da una carenza di tiroide (ad esempio stanchezza, lentezza e aumento di peso) allora vale sempre la pena chiedere se il vostro livello di T4 libera è nella parte inferiore della norma. Questo vale sia che siate in sostituzione o meno, e le nostre raccomandazioni di trattamento sono date sopra.
- Se state prendendo levotiroxina per carenza di TSH ipofisario, fate attenzione ai consigli di ridurre il dosaggio dopo un esame del sangue in assistenza primaria. Chiedete “è perché il mio TSH è basso o perché il mio livello di T4 libero è troppo alto? Se la risposta è a causa di un TSH basso (o se non possono o non vogliono dirtelo) allora contatta il tuo endocrinologo per un consiglio.
Gli ormoni tiroidei sono facili da misurare e facili da sostituire, ma potremmo tutti aver bisogno di essere più generosi in quello che consideriamo veramente “normale” se vogliamo raggiungere livelli tiroidei ottimali in tutti i pazienti ipofisari.