Qual è la valutazione e il trattamento appropriato della funguria?

Caso

Una donna di 74 anni precedentemente sana è stata ricoverata in terapia intensiva nove giorni fa per il trattamento di una grave polmonite streptococcica. La sua urinocoltura iniziale, raccolta il primo giorno di ospedale, non ha mostrato alcuna crescita; tuttavia, la Candida albicans è stata isolata da un’urinocoltura raccolta sette giorni dopo. La sua seconda analisi delle urine ha rivelato una lieve piuria. Qual è la valutazione e il trattamento appropriato della funguria?

Background

PETER ARNOLD, INC./ALAMY

Candida albicans yeast.

La funguria è un reperto clinico relativamente comune, ed è considerevolmente più prevalente nei pazienti con malattie gravi rispetto agli individui sani. Uno studio ha scoperto che il 2,2% dei pazienti sani, che vivono in comunità, hanno specie di Candida (spp) nelle loro urine.1 La Candida spp è un organismo opportunista, il che è implicito nel fatto che può essere isolato dal 22% dei pazienti ricoverati in una terapia intensiva.2

Nonostante il frequente isolamento di Candida spp dalle colture di urina, il significato clinico è spesso poco chiaro. È difficile determinare se la funguria è causata da una contaminazione, una colonizzazione o una vera infezione del tratto urinario (UTI) – non esiste un test che differenzi in modo affidabile queste tre possibilità. Questo è in contrasto con le UTI batteriche, in cui i risultati di piuria, batteriuria e un numero definito di unità formanti colonie supportano fortemente questa diagnosi.3

Poiché spesso è difficile determinare la vera importanza della funguria, il suo trattamento è stato controverso.3 La presenza di un catetere urinario cronicamente induttivo spesso porta allo sviluppo della funguria e, in molti casi, la semplice rimozione del catetere porta alla sua risoluzione.4 Inoltre, è stato dimostrato che per la maggior parte dei pazienti con funguria asintomatica, il trattamento con una terapia antimicotica non ha alcun effetto sulla morbilità o mortalità.5,6 Inoltre, la propensione alla recidiva della funguria dopo il completamento di un ciclo di terapia antimicotica spesso scoraggia i medici dall’ordinare una terapia farmacologica.7,8

Rassegna dei dati

La prevalenza della funguria sta aumentando in tutto il mondo, principalmente a causa dell’aumento dell’uso di antibiotici e della terapia immunosoppressiva, nonché dell’utilizzo più frequente di procedure invasive.1,7 Candida spp causa fino al 30% di tutte le UTI nosocomiali, e sono più comunemente isolate da pazienti che richiedono un trattamento in terapia intensiva.9 Infatti, in un grande studio, solo il 10,9% di 861 pazienti con funguria non aveva malattie sottostanti.10

Fattori di rischio comuni per lo sviluppo della funguria includono l’uso di dispositivi di drenaggio del tratto urinario, iperalimentazione, steroidi, recente terapia antibiotica, diabete mellito, età avanzata, anomalie del tratto urinario, sesso femminile, malignità e una precedente procedura chirurgica.1,2,3,7,10,11,12,13,14

Di gran lunga, la causa più comune di funguria è la Candida spp. C. albicans è responsabile di almeno il 50% di tutti i casi di funguria.1,10 Altri lieviti che causano funguria includono C. glabrata (15,6%), C. tropicalis (7,9%), C. parapsilosis (4,1%), e C. krusei (1%).10

C. glabrata è più spesso isolato da individui che sono stati trattati con fluconazolo, mentre C. parapsilos è visto più frequentemente nei neonati. È degno di nota il fatto che in circa il 10% dei pazienti con candiduria, almeno due tipi di Candida spp sono isolati dalla stessa urinocoltura.6,7,14 Altri tipi di funghi che sono isolati raramente dalle urine includono Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Trichosporon, e funghi dimorfi come Histoplasma capsulatum e Coccidioides immitis.6 Questi ultimi organismi tendono a causare funguria in individui che hanno un’infezione fungina disseminata.

Anche se la funguria è un reperto relativamente comune in alcune popolazioni di pazienti, c’è incertezza sulla sua importanza. Questo perché la funguria potrebbe essere presente per una delle diverse ragioni, e differenziare la colonizzazione dalla vera infezione è difficile. Sfortunatamente, non ci sono criteri stabiliti che differenzino in modo affidabile le due entità.3 La maggior parte dei pazienti con funguria non ha sintomi suggestivi di una UTI (es, disuria, tenerezza sovrapubica o ematuria).1,6,7,10

Per le UTI batteriche, la presenza di piuria e un numero minimo definito di unità formanti colonie (CFU) è utile per stabilire questa diagnosi.1,2,3,6 Tuttavia, con la funguria, nessuno di questi parametri è utile per distinguere tra colonizzazione, contaminazione o una vera UTI. La ragione è che la piuria si sviluppa comunemente come risultato di una batteriuria coesistente o di un’irritazione locale causata dalla presenza di un catetere urinario indwelling.1,7 Un gran numero di CFU fungine potrebbe indicare solo una colonizzazione, che non ha alcun significato clinico.6,14

Candida spp spesso vive come saprofita sulla pelle nelle aree genitali e perineali.13 Le donne hanno un tasso dal 10% al 65% di colonizzazione dell’area vulvovestibolare con Candida spp.7 Questo permette facilmente la contaminazione dei campioni di urina durante il processo di raccolta, e facilita l’introduzione di organismi nella vescica urinaria, in particolare attraverso l’uso di cateteri urinari indwelling.6

La colonizzazione dei dispositivi urinari indwelling avviene universalmente, finché rimangono inseriti per periodi di tempo sostanziali.6 La funguria è comunemente osservata con l’uso di cateteri uretrali o sovrapubici.4,7 Fortunatamente, il cateterismo urinario intermittente è raramente associato allo sviluppo della funguria.15 Ulteriori substrati per lo sviluppo della colonizzazione includono gli stent ureterali e i tubi di nefrostomia.7,14

Le UTI dovute ai funghi possono presentarsi in diversi modi, compresa la funguria asintomatica, le UTI del tratto inferiore, le UTI del tratto superiore e la candidosi renale.7 La funguria asintomatica si trova più comunemente nei pazienti ospedalizzati che hanno dispositivi di cateterizzazione urinaria indwelling. Le UTI fungine del tratto inferiore (cioè la cistite) che comportano sintomi sono rare sia nei pazienti cateterizzati che in quelli non cateterizzati.15 Le UTI fungine del tratto superiore, che di solito si manifestano come pielonefrite o sepsi dovuta a un’UTI, non possono essere distinte da quelle con un’eziologia batterica perché le loro presentazioni cliniche sono simili.7 Le UTI del tratto superiore tendono a verificarsi in pazienti che hanno un’ostruzione urinaria o un disturbo che provoca una stasi urinaria.7 Le palline fungine (bezoari) possono svilupparsi come grave complicazione di un’UTI superiore e possono provocare un’ostruzione. La candidosi renale di solito si sviluppa come risultato della disseminazione ematogena di un’infezione fungina.7,14

La funguria generalmente non predispone allo sviluppo della fungemia, ma quando si verifica, di solito è dovuta alla presenza di un’ostruzione del tratto urinario superiore.3,4,6,8,12,14

È stato stimato che l’infezione disseminata può verificarsi nell’1,3%-10,5% dei pazienti immunosoppressi con funguria.1,3,6,10,15

Fino a poco tempo fa si pensava che i pazienti trapiantati di rene con funguria fossero a maggior rischio di sviluppare una fungemia, ma ora si sa che questa affermazione è falsa.5

Nel decidere se trattare la funguria, è importante considerare il contesto clinico in cui si verifica. Per esempio, quando la funguria si verifica in pazienti asintomatici con un catetere urinario indwelling, spesso è dovuta alla colonizzazione del catetere. In questi casi, la semplice rimozione del catetere porterà alla risoluzione di una percentuale compresa tra il 33% e il 40% dei casi di funguria.1,12 Per la maggior parte dei pazienti con funguria asintomatica, è stato dimostrato che la somministrazione di una terapia antimicotica non ha effetti significativi sulla morbilità o sulla mortalità.6,16

Tuttavia, per alcune popolazioni di pazienti che sono a maggior rischio di sviluppare un’infezione fungina diffusa, il trattamento della funguria asintomatica è indicato. Ciò include i pazienti neutropenici, quelli con un’ostruzione urologica nota e quelli che saranno sottoposti a una procedura urologica.7 È anche importante riconoscere che per i pazienti oncologici, o quelli con sepsi, la funguria potrebbe essere l’unica manifestazione di un’infezione fungina disseminata.6

Tutti i pazienti con funguria sintomatica richiedono un trattamento con una terapia antifungina.6 I pazienti settici che presentano funguria richiedono emocolture e studi di imaging radiologico; questi ultimi sono ottenuti al fine di localizzare la fonte anatomica dell’infezione, e anche per valutare l’eventuale ostruzione urinaria.6 Tali pazienti richiedono la pronta somministrazione di un’adeguata terapia antifungina sistemica; in caso contrario raddoppia il rischio di mortalità in ospedale.2

Il fluconazolo è il farmaco più utilizzato per il trattamento della funguria. A differenza dell’itraconazolo, del ketoconazolo e del voriconazolo, raggiunge alte concentrazioni nelle urine.7,12 L’efficacia della capsofungina per il trattamento della funguria non è stata stabilita con certezza.14,17 La flucitosina ha un ruolo limitato nel trattamento della funguria, ma è molto utile nel trattamento delle specie non-C. albicans, che sono sempre più frequenti e spesso sono resistenti al fluconazolo.6,14

L’irrigazione vescicale con amfotericina B non è più riconosciuta come trattamento di prima linea per la candiduria, anche se alcuni ricercatori ne sostengono ancora l’uso, in particolare in circostanze particolari.15 Con la pronta disponibilità di un agente orale, l’amfotericina B per via endovenosa non viene comunemente utilizzata per il trattamento della funguria asintomatica. Tuttavia, sia l’amfotericina B per via endovenosa che il fluconazolo per via endovenosa sono opzioni per il trattamento della candidosi renale.3,7 Purtroppo, la ricorrenza della funguria dopo il completamento di un ciclo appropriato di terapia antifungina si verifica comunemente.3,6,8,14,15

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Fattori di rischio comuni per lo sviluppo della funguria includono l’uso di dispositivi di drenaggio del tratto urinario, iperalimentazione, steroidi, recente terapia antibiotica, diabete mellito, età avanzata, anomalie del tratto urinario, sesso femminile, malignità e una precedente procedura chirurgica.

Le colture iniziali del sangue e dell’espettorato del paziente hanno coltivato Streptococcus pneumoniae, che è stato adeguatamente coperto dai trattamenti iniziali di piperacillina/tazobactam e levofloxacina al momento del ricovero. Anche se le condizioni cliniche della paziente sono migliorate gradualmente, ha richiesto la gestione dell’unità di terapia intensiva per tutto il suo soggiorno in ospedale. A causa della sua scarsa mobilità, è stato inserito un catetere urinario indwelling. Il posizionamento di questo catetere, insieme alla sua età, al sesso, all’attuale terapia antibiotica e alla debolezza, hanno aumentato la sua probabilità di sviluppare funguria.

E’ da notare che la paziente non aveva sensibilità sovrapubica ed era stata afebrile nelle 48 ore precedenti.

Il ritrovamento di funguria in questa paziente non dovrebbe creare eccessiva preoccupazione. La vera fonte della sua malattia acuta (Streptococcus pneumoniae) è stata identificata. In questo caso, non ci sarebbe alcun beneficio atteso dall’inizio della terapia antimicotica. Invece, sarebbe consigliabile la rimozione del dispositivo di drenaggio urinario indwelling.

Bottom Line

La funguria asintomatica è un risultato clinico comune, uno in cui ulteriori esami o la somministrazione di una terapia antimicotica non è necessaria nella maggior parte dei casi. La funguria sintomatica richiede sempre un trattamento. TH

Il dottor Clarke è un istruttore clinico nella sezione di medicina ospedaliera presso l’Emory University Medical Center di Atlanta. Il Dr. Razavi è un professore assistente nella sezione di medicina ospedaliera all’Emory.

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