Ritorni al capezzale: How Useful are the Kernig and Brudzinski signs for Predicting Meningitis?

By Chio Yokose, MD

Peer Reviewed

Anche nell’era della medicina moderna, la meningite batterica rimane una diagnosi ampiamente temuta sia in ambienti ricchi di risorse che in quelli poveri di tutto il mondo. La meningite batterica è tra le dieci più comuni cause infettive di morte e uccide circa 135.000 persone in tutto il mondo ogni anno.

È un’emergenza medica, neurologica e talvolta neurochirurgica che colpisce ogni anno da 4 a 6 persone su 100.000 adulti. Molti operatori sanitari possono prendere in considerazione la diagnosi quando valutano un paziente, ma può comunque essere difficile da riconoscere e agire. Qualsiasi ritardo può fare la differenza tra la vita e la morte. Secondo uno studio retrospettivo, il ritardo mediano tra il momento dell’arrivo al dipartimento di emergenza e la somministrazione di antibiotici era di 4 ore.

Una puntura lombare è il test diagnostico di scelta per la meningite. Tuttavia, le punture lombari sono note per essere test un po’ invasivi e sgradevoli che hanno la loro serie di complicazioni. Come possiamo identificare i pazienti che ne hanno veramente bisogno? A questo scopo, ricorriamo all’intramontabile anamnesi e alla visita medica. Tuttavia, la sola storia clinica non è sufficiente per arrivare a una diagnosi di meningite. Secondo una revisione sistematica di Attia et al, i sintomi di cefalea non pulsante, cefalea generalizzata e nausea o vomito offrono solo il 15%, 50% e 60% di specificità per la meningite, rispettivamente. Per quanto riguarda l’esame fisico, la classica triade associata alla meningite è la febbre, la rigidità del collo e il cambiamento dello stato mentale. Secondo la revisione sistematica di Attia et al, anche se pochi pazienti hanno presentato tutti e tre i sintomi, il 95% ne ha dimostrati due o più e il 99-100% ha avuto almeno uno di questi risultati. Van den Beek et al hanno riportato risultati simili dal loro studio su 1108 casi di meningite identificati nel database del Laboratorio di Riferimento Olandese per la Meningite Batterica. Hanno scoperto che, mentre solo il 44% dei pazienti ha dimostrato tutte e tre le caratteristiche della triade, il 95% dei pazienti ha presentato almeno due dei quattro segni (triade classica più mal di testa) e solo l’1% dei casi non aveva nessuno dei quattro risultati. Secondo uno studio multicentrico, la febbre sembrava essere la più comune, con il 95% dei pazienti che presentavano febbre e un altro 4% che sviluppava febbre nelle prime 24 ore di ricovero. Al contrario, lo studio olandese di Van den Beek ha rilevato che il mal di testa era il reperto più comune, presente nell’87% dei pazienti. Entrambi gli studi hanno trovato che la rigidità del collo era il secondo reperto più comune visto nell’88% e 83% dei pazienti, rispettivamente.

Nessun esame fisico per la meningite è completo senza menzionare i segni di Kernig e Brudzinski. Sebbene la rigidità nucale, una delle caratteristiche distintive della meningite batterica, sia stata riconosciuta già nel V secolo a.C., questi importanti segni eponimici – ancora oggi così strettamente legati alla malattia – non sono stati descritti fino alla fine del XIX secolo.

Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917) era un neurologo clinico di origine russo-baltica tedesca, nato a Lapaia, Lettonia, ma che ha ricevuto la maggior parte della sua formazione professionale in Russia. Nel 1882, Kernig descrisse il segno che ora porta il suo nome, ad un gruppo di suoi colleghi a San Pietroburgo:

“Ho osservato per un certo numero di anni nei casi di meningite un sintomo che è apparentemente raramente riconosciuto anche se è, a mio parere, di significativo valore pratico. Mi riferisco alla contrattura da flessione delle gambe o occasionalmente anche delle braccia, che diventa evidente solo dopo che il paziente si è seduto… Se si tenta di estendere le ginocchia del paziente si riesce solo ad un angolo di circa 135 gradi. Nei casi in cui questo fenomeno è pronunciato, l’angolo può anche rimanere a 90 gradi.”

Oggi, questa manovra viene eseguita con il paziente in posizione supina con le anche e le ginocchia in flessione. Il ginocchio viene poi esteso lentamente. Il segno di Kernig si dice che sia positivo se questa manovra provoca dolore lungo il muscolo del bicipite femorale come risultato dello stiramento del nervo sciatico infiammato.

Josef Brudzinski (1874-1917) era un pediatra nato in Polonia che ha anche ricevuto la maggior parte della sua formazione in Russia. Egli ha effettivamente descritto diversi segni fisici di meningite (ad es. il segno della guancia e il segno della sinfisi, entrambi descritti più avanti, e il riflesso controlaterale di Brudzinski, che consiste nella flessione riflessa di un arto inferiore in risposta alla flessione passiva dell’arto inferiore controlaterale), tuttavia il suo segno più famoso che oggi viene chiamato “segno di Brudzinski” fu descritto come segue nel 1909:

“Ho notato un nuovo segno nei casi di meningite: la flessione passiva del collo provoca la flessione degli arti inferiori alle ginocchia e al bacino … Con il bambino in posizione supina, l’esaminatore flette il collo del bambino con la mano sinistra mentre appoggia la mano destra sul petto del paziente per evitare che si alzi .”

Si dice che un paziente ha un segno di Brudzinski positivo se la flessione passiva del collo provoca una flessione automatica alle anche e alle ginocchia. È interessante notare che il segno della guancia, che è considerato positivo se l’applicazione di una pressione su entrambe le guance inferiori all’arco zigomatico provoca una flessione spontanea dell’avambraccio e del braccio, e il segno sinfisario, che è considerato positivo se la pressione applicata alla sinfisi pubica provoca una flessione riflessa dell’anca e del ginocchio e l’abduzione della gamba, erano più comunemente osservati nei bambini con meningite da Mycobacterium tuberculosis, che era molto più diffusa al tempo di Brudzinski.

L’utilità di usare i segni di Kernig e Brudzinski per identificare i pazienti che potrebbero avere una meningite è stata a lungo dibattuta. Entrambi questi segni sono indicatori di infiammazione meningea, ma nessuno dei due è patognomonico per la meningite. È interessante notare che lo stesso Brudzinski ha pubblicato uno studio nel 1909 riportando la sensibilità dei segni Brudzinski e Kernig rispettivamente del 97% e del 42%. Queste sensibilità sono più alte di quelle riportate in studi più recenti. Alcuni attribuiscono questa differenza al fatto che le due cause più comuni di meningite ai tempi di Brudzinski erano Streptococcus pneumoniae e M. tuberculosis, entrambi noti per causare gradi maggiori di infiammazione meningea rispetto ad altre eziologie infettive che sono più diffuse oggi.

Uno studio di Durand et al condotto presso il Massachusetts General Hospital tra gli anni 1962-1988 ha dimostrato che, mentre S. pneumoniae era l’agente patogeno più comunemente identificato nei casi di meningite acquisita in comunità in generale (responsabile del 24% dei 493 episodi osservati), non era una maggioranza schiacciante. In questo studio, i bacilli gram-negativi diversi da Haemophilus influenzae erano responsabili del 17% dei casi, mentre N. meningitides, altri streptococchi, Staphylococcus aureus e Listeria monocytogenes hanno causato il 7-8% ciascuno. H. influenzae è stato identificato come l’organismo causale solo nel 4% dei casi, e nel 15% nessun patogeno è stato identificato. La frequenza relativa di S. pneumoniae è diminuita significativamente nel periodo 1980-1988 rispetto a un decennio precedente, 1962-1970. In questo studio, la meningite tubercolare non è stata identificata in un singolo caso comunitario o nosocomiale. Oggi, la meningite da S. pneumoniae ha una prognosi sfavorevole indipendentemente da altri fattori, mostrando probabilità di un esito sfavorevole sei volte superiori a quelle di N. meningitidis (intervallo di confidenza al 95%, 2,61-13.91; P<0.001) .

Più recentemente, Thomas et al hanno pubblicato uno studio nel 2002 esaminando l’accuratezza diagnostica dei segni di Kernig e Brudzinski e la rigidità nucale, in pazienti adulti con sospetta meningite . Gli adulti (età > 16 anni) che si sono presentati al dipartimento di emergenza dell’ospedale Yale-New Haven tra il luglio 1995 e il giugno 1999 con sospetto clinico di meningite sono stati ammessi a partecipare. Lo studio ha trovato che entrambi i segni di Brudzinski e Kernig avevano una sensibilità del 5% con un rapporto di probabilità positiva (LR+) di 0,97. Lo studio ha concluso che questi segni speciali dell’esame fisico non hanno discriminato accuratamente tra i pazienti con meningite (definiti come aventi 6 x 109/L globuli bianchi (WBC) per millilitro di CSF o più) e quelli senza. L’accuratezza diagnostica di questi segni non era significativamente migliorata nei pazienti con infiammazione meningea moderata (definita come 100 x 109/L WBCs per millilitro di CSF o più).

Risultati simili sono stati pubblicati da Waghdhare et al in uno studio in cieco di 190 pazienti con diagnosi di meningite in un ospedale rurale. Il segno di Kernig aveva una sensibilità del 14,1%, una specificità del 92,3%, un LR+ di 1,84 e un rapporto di probabilità negativo (LR-) di 0,93. Il segno di Brudzinski aveva una sensibilità riportata dell’11,1%, una specificità del 93,4%, un LR+ di 1,69 e un LR- di 0,95. Questo studio ha anche esaminato il segno della scossa alla testa, che è considerato positivo se c’è un peggioramento del mal di testa di base quando ai pazienti viene chiesto di girare la testa orizzontalmente con una frequenza di 2-3 rotazioni al secondo. Il segno della scossa alla testa aveva una sensibilità del 6,1%, una specificità del 98,9%, un LR+ di 5,52 e un LR- di 0,95. In questo studio, il segno di Kernig era positivo solo nel 12% dei 190 pazienti. Quindi, anche se tutti questi segni hanno un’alta specificità, i valori predittivi positivi rimangono bassi, suggerendo che sono di scarsa utilità clinica nell’identificare adeguatamente i pazienti che garantiscono un ulteriore work-up diagnostico o il trattamento della meningite.

Da notare, l’età del paziente in questione può influenzare l’utilità di questi test dell’esame fisico. È interessante notare che la maggior parte dei pazienti esaminati negli articoli originali di Kernig e Brudzinski erano bambini. Ironicamente, è ormai ampiamente accettato che né i segni di Kernig né quelli di Brudzinski sono affidabili nella diagnosi di meningite nei neonati di età inferiore ai sei mesi. Uno studio retrospettivo condotto da Levy et al ha dimostrato che, man mano che l’età dei pazienti aumentava (da 2-24 mesi a 5-12 anni), anche la sensibilità dei segni di Kernig e Brudzinski aumentava. Una tendenza simile si nota all’altra estremità dello spettro di età, con Puxty et al che riportano che il segno di Kernig era positivo nel 12% e il segno di Brudzinski nell’8% dei pazienti anziani nei reparti di medicina generale senza meningite batterica, che si ipotizza essere legato alla crescente incidenza della patologia della colonna cervicale in questo gruppo di età che può complicare l’interpretazione di queste manovre.

Quindi, anche se continuiamo a testare e documentare regolarmente i segni di Kernig e Brudzinski nei nostri esami fisici, i dati attuali suggeriscono che potrebbe essere più un reperto storico e non particolarmente utile per delineare un caso di meningite batterica basato sulla presenza o assenza di questi segni da soli.

Il dottor Chio Yokose è uno specializzando del 3° anno al NYU Langone Medical Center

Peer reviewed by Michael Janijigian, MD, medicina interna, NYU Langone Medical Center

Immagine per gentile concessione di Wikimedia Commons

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