Per le strutture che sono nuove nel condurre l’analisi delle cause alla radice – e anche per quelle che sono più esperte – a volte può essere difficile stabilire un processo che funzioni senza problemi, sia comodo per i partecipanti, e porti a discussioni significative e mirate dei problemi del sistema che possono aver contribuito agli eventi. Questo toolkit RCA online è progettato per essere una risorsa per qualsiasi struttura che vorrebbe stabilire o migliorare il proprio processo RCA. Contiene politiche esemplificative, descrizioni delle posizioni e ordini del giorno, organizzatori grafici e aiuti visivi, guide alle domande, inviti e regole di base, studi di casi e altri documenti che le strutture possono utilizzare per educare il loro personale, i loro facilitatori RCA o i loro leader su questo processo. Siete invitati a fare uso di tutto ciò che è contenuto in questo toolkit, o ad adattarlo per i vostri scopi. Dove appropriato, si prega di citare l’organizzazione che è la fonte dello strumento.
Questo toolkit si evolverà e cambierà nel tempo, man mano che saremo a conoscenza di nuovi strumenti e risorse che possono essere utili. Se avete documenti o risorse che volete contribuire, per favore inviateli a Rachel Jokela all’indirizzo [email protected].
Root Cause Analysis – Video di formazione completi
- IHI RCA2 Training Video
- MN RCA2 Training Part One: Sicurezza del paziente
- MN RCA2 Training Part Two-Starting the RCA Process
- MN RCA2 Training Part 3-Implementazione
Informazioni generali
- RCA2 Miglioramento delle analisi delle cause e azioni per prevenire il danno (PDF)
- Safety Toolkit Action Hierarchy (PDF)
Organizzatori grafici/Diagrammi
- 5whystoot (PDF)
- Diagramma di causa ed effetto (PDF)
- Fishbone – Modello modificato (PDF)
- Sequenza degli eventi (PDF)
- Tabella delle credenziali del personale (PDF)
Ruoli/Responsabilità
- Ruolo di assistente amministrativo nella RCA (PDF)
- Ruolo dell’Area Leadership nel processo RCA (PDF)
- Ruolo del Direttore Medico per la sicurezza dei pazienti nel processo RCA (PDF)
- Ruolo dell’analista per la sicurezza dei pazienti nel processo RCA (PDF)
- VP e capo area coinvolti (PDF)
- Lista di controllo del processo RCA (PDF)
- Agenda RCA per il poster (PDF)
- Processo di analisi delle cause primarie (PDF)
Guide alle domande RCA/Fattori contribuenti
- Tecniche per le domande di intervista (PDF)
- Condurre un’intervista RCA (PDF)
- La scala delle interferenze: Evitare di saltare alle conclusioni
- Domande di trigger/triage RCA per gli ospedali (PDF)
- Domande di trigger/triage RCA per l’assistenza a lungo termine (PDF)
- Modulo di revisione del personale per AHE (PDF)
- Domande RCA (PDF)
- Clinica Practice Influencing Factors (PDF)
- Guida al processo cognitivo e alla verifica degli errori (PDF)
- Ambito minimo di RCA della Joint Commission per le cure di lunga durata (PDF) (pagina 10)
- Ambito minimo di RCA della Joint Commission per gli ospedali (PDF) (pagina 11-12)
- Modulo di indagine sulle cadute per LTC (PDF)
- Modello RCA (PDF)
- Tabella delle credenziali del personale (PDF)
- Quadro di classificazione dei fattori contributivi (NHS)
Liste di controllo/modelli/agende per il processo di revisione
- Modello solo RCA (PDF)
- Modello di revisione degli eventi critici Allina (PDF)
- Lista di controllo del processo RCA (PDF)
- Agenda RCA per poster (PDF)
- Agenda RCA & pacchetto (PDF)
- Riferimenti RCA dell’analista per la sicurezza (PDF)
- Analisi delle cause principali Summary form (PDF)
- RCA Team Members (PDF)
- RCA Template (PDF)
- Root Cause Analysis Process (PDF)
Inviti & Regole di base
- Lista inviti RCA (PDF)
- Modello invito riunione RCA (PDF)
Azioni correttive/Misurazione
- Guida al processo cognitivo e alla prova dell’errore (PDF)
- Gerarchia delle azioni correttive (PDF)
- Modello del piano di attuazione (PDF)
- Guida alla misurazione degli eventi avversi (PDF)
- Mistake Proofing, gerarchia di intervento (PDF)
- Foglio di lavoro PDSA per la verifica del cambiamento (PDF)
- Risultati degli audit di area RCA (PDF)
- Piano d’azione di follow-up RCA (PDF)
- Standard Action Plan Template – Rooney Cause Pathway Format (PDF)
Case Studies/Scenari
- Case Scenario – Fall (PDF)
- Case Scenario – Fall Root Cause Analisi delle cause di caduta (PDF)
- Scenario del caso – Errore di medicazione (PDF)
- Scenario del caso – Errore di medicazione Modulo di riepilogo dell’analisi delle cause (PDF)
- Scenario del caso – Errore di medicazione in casa di cura (PDF)
- Scenario di caso – Ulcera da pressione (PDF)
- Scenario di caso – Modulo di riepilogo dell’analisi delle cause dell’ulcera da pressione (PDF)