Stabilizzazione iniziale
I pazienti che si presentano per le cure secondarie a una ferita da morso dovrebbero prima essere valutati per un’adeguata via aerea, respirazione e circolazione (ABCs), specialmente se la ferita coinvolge la testa e il collo. Dopo la stabilizzazione degli ABC, l’indagine secondaria dovrebbe essere attenta a grandi aree di tessuto devitalizzato, possibili lesioni neurovascolari, o lesioni penetranti a qualsiasi osso o organo. Una volta che le lesioni pericolose per la vita o catastrofiche sono state stabilizzate o escluse dalla considerazione, l’attenzione può essere diretta verso la valutazione e la cura delle ferite locali.
La gestione iniziale delle ferite da morso comprende l’irrigazione, la sbrigliamento, la chiusura della ferita, se indicata, e la protezione dalle infezioni. Queste fasi di gestione vengono solitamente eseguite prima dell’ospedalizzazione, ma vengono discusse qui brevemente.
Le ferite da morso devono essere pulite meticolosamente. L’irrigazione ad alta pressione viene effettuata con grandi volumi (almeno 200 mL) di soluzione fisiologica normale sterile erogata tramite una siringa da 20 mL e un catetere da 18 gauge.11 L’irrigazione delle ferite da puntura è controversa perché l’irrigazione di questo tipo di ferita può semplicemente infiltrare il tessuto circostante.12 Lo sbrigliamento chirurgico è necessario per rimuovere qualsiasi tessuto devitalizzato o necrotico, così come qualsiasi detrito o corpo estraneo non rimosso con l’irrigazione. L’esplorazione chirurgica e il débridement possono essere necessari in caso di danni estesi ai tessuti, di coinvolgimento dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP) a causa di una ferita da pugno chiuso, o di una ferita cranica causata dal morso di un grosso animale.
La chiusura della ferita può essere necessaria per ferite selezionate, fresche e non infette, soprattutto sul viso, a causa del rischio di cicatrici e deturpazioni senza chiusura primaria. Tuttavia, la chiusura primaria della ferita non è indicata per le ferite ad alto rischio di infezione, comprese le ferite da puntura, i morsi umani o di gatto, i morsi sulla mano o sul piede, i morsi vecchi più di 8-12 ore, o i morsi in ospiti immunocompromessi. Altre ferite da morso possono essere chiuse con tecniche di chiusura primaria ritardata. Le piccole ferite recenti, non ad alto rischio di infezione, possono essere trattate approssimando i bordi della ferita con strisce adesive.13
L’elevazione delle ferite edematose o delle ferite in aree dipendenti è un aspetto importante per il successo del trattamento. L’immobilizzazione delle ferite delle estremità, in particolare quelle della mano, è essenziale per prevenire la diffusione dell’infezione lungo le guaine tendinee (Fig. 188-1). Essi devono essere steccati in una posizione funzionale.
Sono disponibili solo dati limitati a sostegno dell’uso di antibiotici profilattici. Ci sono alcune prove che l’uso di antibiotici profilattici riduce il rischio di infezione dopo morsi umani e morsi alla mano.13 Attualmente, ci sono poche prove che l’uso di antibiotici profilattici riduce il rischio di infezione dopo morsi di cani o gatti. Poiché le prove sono ancora insufficienti per trarre una conclusione definitiva, la profilassi è generalmente raccomandata per ferite moderate o gravi di meno di 8 ore; per ferite da puntura; se si sospetta la penetrazione di ossa o articolazioni; per ferite del viso, della mano, del piede o dei genitali; per morsi di gatto; e per morsi in pazienti immunocompromessi. Il farmaco di scelta è l’acido amoxicillina-clavulanico per 2 o 3 giorni.
Il trattamento empirico delle ferite infette dovrebbe essere rivolto ai seguenti potenziali patogeni: Pasteurella sp. (multocida e canis), S. aureus, streptococchi, Moraxella sp., Neisseria sp., enterococco, Corynebacterium sp. e anaerobi nei morsi di animali; e streptococchi, S. aureus, E. corrodens e anaerobi nei morsi umani. L’acido amoxicillina-clavulanico coprirà la maggior parte dei patogeni dei morsi animali e umani. Le alternative nei pazienti allergici alla penicillina non sono ben stabilite, ma l’American Academy of Pediatrics Red Book raccomanda una cefalosporina a spettro esteso o trimetoprim-sulfametossazolo più clindamicina. La copertura antibiotica parenterale preferita è l’ampicillina-sulbactam sia per i morsi animali che per quelli umani. La durata della terapia non è ben definita e deve essere individualizzata sulla base del sito di infezione, dei risultati della coltura e della risposta alla terapia.
Lo stato di immunizzazione al tetano deve essere accertato e deve essere fornito un dosaggio appropriato come indicato nella tabella 188-3. Il test HIV di base deve essere eseguito su tutte le persone che cercano una valutazione per una potenziale esposizione all’HIV. Quando lo stato HIV della fonte è sconosciuto, si deve determinare se la fonte è disponibile per il test HIV. Sulla base della valutazione del rischio, la profilassi post-esposizione deve essere avviata secondo le attuali raccomandazioni del Working Group on Nonoccupational Postexposure Prophylaxis (nPEP) del U.S. Department of Health and Human Services.14 Per l’esposizione a sangue che contiene (o potrebbe contenere) l’antigene di superficie dell’epatite B, la decisione di somministrare la profilassi con immunoglobulina per l’epatite B e il vaccino per l’epatite B si basa sullo stato infettivo della fonte di esposizione e sullo stato di immunizzazione (inclusa la risposta all’immunizzazione) della persona esposta.15 L’immunizzazione è raccomandata per tutte le persone che sono state esposte ma non hanno prove di immunità. Non è disponibile alcun vaccino per l’epatite C e la profilassi con immunoglobulina non è efficace nel prevenire l’infezione da HCV dopo l’esposizione. Se possibile, si deve determinare lo stato dell’HCV della fonte e della persona esposta.16