Conclusioni e Commenti
Questo studio ha identificato riduzioni sostanziali nei tassi di infezione da MRSA in ospedale tra il 2005 e il 2012; tuttavia, dal 2012, il tasso di declino è rallentato. Queste tendenze sono coerenti con i dati recenti di NHSN (4). Cali meno marcati sono stati notati nei tassi di infezioni del flusso sanguigno MRSA di origine comunitaria rispetto a quelli delle infezioni di origine ospedaliera. Le informazioni epidemiologiche dettagliate raccolte dall’EIP hanno permesso la sottoclassificazione delle infezioni da MRSA insorte in comunità in quelle con precedente esposizione alle cure sanitarie (insorgenza comunitaria associata alle cure sanitarie), che rappresentano la maggior parte dei casi, e quelle senza esposizione alle cure sanitarie (associate alla comunità). La maggior parte della riduzione delle infezioni ematiche da MRSA è attribuibile alla riduzione dell’MRSA associato all’assistenza sanitaria. I tassi di infezione da MRSA associati alla comunità sono cambiati poco nel complesso. I tassi di infezione da MSSA contratta in ospedale non sono cambiati dal 2012, mentre i tassi di infezione da MSSA contratta in comunità potrebbero essere in leggero aumento.
Le ragioni del calo delle infezioni da MRSA contratte in ospedale potrebbero essere attribuibili a una serie di sforzi per il controllo delle infezioni, compresi i miglioramenti nella prevenzione delle infezioni associate a dispositivi e procedure (15-17), nonché gli sforzi per interrompere la trasmissione di MRSA in ambito ospedaliero (5,18). Come è stato riportato in precedenza (17), nel periodo 2001-2009 si sono verificate significative riduzioni nazionali delle infezioni ematiche associate alla linea centrale, in particolare quelle causate da S. aureus; queste riduzioni sono continuate negli anni più recenti (4). Nel frattempo, l’evidenza del sistema nazionale degli affari dei veterani suggerisce che la diminuzione della trasmissione ospedaliera di MRSA ha probabilmente anche contribuito alle riduzioni osservate (19,20).
Le riduzioni nazionali di MRSA riflettono principalmente il calo dell’incidenza delle infezioni causate dai ceppi USA100, che sono prevalentemente trasmessi in ambienti sanitari, e, in misura minore, dai ceppi USA300, che sono prevalentemente trasmessi nella comunità (21). Storicamente, si sono verificati grandi spostamenti nell’epidemiologia dei ceppi di S. aureus (22). Mentre le ragioni di alcuni di questi spostamenti potrebbero essere legate alla virulenza e all’idoneità del ceppo, è probabile che gli interventi relativi all’assistenza sanitaria abbiano giocato un ruolo nella diminuzione di USA100.
Il recente rallentamento nella riduzione delle infezioni ematiche MRSA a insorgenza ospedaliera e il limitato calo delle infezioni MRSA associate alla comunità e di quelle MSSA indicano la necessità di un quadro aggiornato di prevenzione dello S. aureus, compreso un maggiore uso delle pratiche basate sull’evidenza che possono ridurre la trasmissione e prevenire le infezioni associate a dispositivi e procedure, così come approcci nuovi e innovativi. Questi includono strategie per sopprimere la colonizzazione di S. aureus nei pazienti durante i periodi ad alto rischio di infezione invasiva da S. aureus, come quando i dispositivi invasivi sono in posizione, durante il ricovero in unità ospedaliere ad alto rischio, o perioperatoriamente per alcune procedure chirurgiche ad alto rischio. L’esperienza con l’MRSA suggerisce che anche il periodo successivo alla dimissione potrebbe essere importante per indirizzare gli sforzi innovativi di prevenzione: I dati dell’EIP suggeriscono che la maggior parte di tutte le infezioni ematiche da MRSA sono di origine comunitaria associate all’assistenza sanitaria, e la maggior parte si verifica nei 3 mesi dopo la dimissione dall’ospedale (3). Uno studio recente suggerisce che la prescrizione di protocolli di decolonizzazione seriale al momento della dimissione ospedaliera potrebbe ridurre significativamente le infezioni da S. aureus post-dimissione (23). La soppressione della colonizzazione di S. aureus potrebbe giocare un ruolo importante nel diminuire la trasmissione, ma i dati per raccomandare questo approccio in sostituzione delle strategie attualmente raccomandate per prevenire la trasmissione, come le precauzioni di contatto, sono insufficienti (24). Tutti gli ospedali dovrebbero avere strategie in atto per prevenire le infezioni da S. aureus; tuttavia, l’impatto della prevenzione potrebbe essere maggiore in quelli con un’incidenza di S. aureus particolarmente alta. Una recente revisione dei dati NHSN ha indicato che un numero relativamente piccolo di ospedali (circa 200) è responsabile di poco più della metà dell’incidenza di MRSA in eccesso rispetto agli obiettivi del 2020 e potrebbe essere prioritario per la prevenzione per ridurre le infezioni ematiche da MRSA a livello nazionale (NHSN, dati non pubblicati).
Le infezioni MRSA associate alla comunità forniscono un serbatoio che contribuisce all’incidenza delle malattie associate all’assistenza sanitaria e alimenta la trasmissione sia fuori che dentro le strutture sanitarie. I ceppi USA300, per esempio, sono emersi nella comunità e si sono diffusi nelle strutture sanitarie (25). Le infezioni da S. aureus associate alla comunità non stanno diminuendo, e l’epidemia di oppioidi in corso potrebbe contribuire a questa tendenza. Prove emergenti suggeriscono un rischio di 16 volte superiore per l’infezione invasiva da MRSA tra le persone che si iniettano droghe; il 9,2% dei casi invasivi di MRSA nel 2016 si è verificato in persone che si iniettano droghe (26). È necessario prevenire l’abuso di oppioidi, aumentare l’accesso e il collegamento al trattamento assistito da farmaci per le persone con disturbo da uso di oppioidi (27), garantire l’accesso ad attrezzature sterili per l’iniezione, migliorare l’educazione sulle pratiche di iniezione più sicure e su come riconoscere i primi segni di infezione, e collegare coloro che hanno un’infezione alle cure. Inoltre, è noto che le infezioni da S. aureus associate alla comunità colpiscono in modo sproporzionato le persone negli strati socioeconomici più bassi (28); questo ha implicazioni per la formulazione di approcci per migliorare la prevenzione. Gli aumenti osservati nei tassi di infezioni da MSSA in comunità evidenziano la necessità di studiare sistematicamente l’epidemiologia di MSSA e di sviluppare strategie di prevenzione innovative e basate sull’evidenza per questo contesto. La ricerca di un vaccino o di nuovi modi per diminuire la carica batterica di S. aureus dovrebbe continuare.
L’incidenza delle infezioni del flusso sanguigno di S. aureus e dei decessi associati è sostanziale e coerente con le stime utilizzando i dati del Nationwide Inpatient Sample (29). La mortalità era invariata nel periodo studiato e paragonabile a ciò che è stato raggiunto nel sistema ospedaliero VA attraverso l’implementazione di una migliore gestione clinica delle infezioni (28). La diagnosi appropriata e tempestiva e il trattamento guidato dalla suscettibilità antimicrobica delle infezioni da S. aureus rimangono fondamentali per ridurre gli esiti negativi e prevenire la sepsi e la morte (29).
I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno due limitazioni. In primo luogo, la mancanza di informazioni epidemiologiche dettagliate sulle precedenti esposizioni all’assistenza sanitaria catturate nell’EHR ha precluso la sottoclassificazione delle infezioni insorte in comunità in quelle con e senza precedenti esposizioni all’assistenza sanitaria. In secondo luogo, la possibile variabilità nelle pratiche cliniche o di acquisizione dei dati in diversi ospedali potrebbe influenzare la validità dei dati e delle tendenze dell’EHR.
I punti di forza di questo studio includono l’uso di più fonti di dati; le informazioni epidemiologiche dettagliate fornite nella sorveglianza EIP basata sulla popolazione; l’inclusione di due sistemi EHR ampiamente utilizzati che rappresentano un gran numero di ospedali per acuti degli Stati Uniti; e l’uso di pesi per derivare le stime nazionali. Come è stato precedentemente dimostrato con un’altra condizione legata all’infezione (sepsi), i criteri clinici che utilizzano i dati EHR sono immuni alle variazioni temporali nelle pratiche di codifica che possono essere significative (30), mentre i dati del certificato di morte sono una misura insensibile della mortalità legata alla sepsi (31).
Le infezioni da S. aureus rappresentano una morbilità sostanziale negli Stati Uniti. Nonostante le riduzioni significative delle infezioni MRSA associate all’assistenza sanitaria, il progresso sta rallentando. Le infezioni da MSSA non sono diminuite altrettanto negli ospedali e potrebbero aumentare nella comunità. Il rispetto delle raccomandazioni del CDC (32) per la prevenzione delle infezioni associate a dispositivi e procedure e l’interruzione della trasmissione, insieme a interventi innovativi adattati alle esigenze delle strutture sanitarie (compresa la decolonizzazione) sono necessari per prevenire ulteriormente le infezioni da S. aureus.