Distinguere l’ecchimosi peniena da una vera frattura del pene, o una rottura attraverso la tunica albuginea, può essere un difficile enigma clinico. Una frattura peniena si verifica tipicamente nel contesto di un trauma contundente al pene eretto, più spesso durante il rapporto sessuale o la masturbazione. I sintomi caratteristici della frattura peniena sono un suono “schioccante” o “popping”, dolore penieno e detumescenza immediata seguita da ecchimosi e gonfiore dell’asta del pene (1). I risultati dell’esame fisico possono variare significativamente nei pazienti con un’anamnesi suggestiva di frattura peniena, e la gravità dell’ecchimosi peniena spesso non è correlata alla presenza o assenza di rottura tunica. L’anamnesi e l’esame fisico possono essere imprecisi nel 15% dei pazienti con una sospetta frattura del pene (2). Questo quadro clinico può essere ancora più confuso se il paziente ha ricevuto la collagenasi clostridium histolyticum (CCH) nei giorni o nelle settimane precedenti la presentazione. Negli ultimi anni, l’uso crescente della CCH per la malattia di Peyronie ha portato ad un aumento del numero di pazienti che si presentano al pronto soccorso con un’anamnesi suggestiva di frattura del pene e un significativo edema ed ecchimosi del pene.
La frattura del pene è considerata una condizione urologica urgente che richiede una riparazione tempestiva per prevenire complicazioni a lungo termine di fibrosi corporale, curvatura del pene, dolore cronico e disfunzione erettile (3). La lesione uretrale concomitante si verifica nel 10-25% dei casi e può provocare un’emorragia dall’uretra o difficoltà di svuotamento (4). Se la frattura si decomprime attraverso l’uretra, i risultati dell’esame fisico sono in genere relativamente benigni. Una rapida riparazione operativa della lesione corporale e della lesione uretrale, se presente, è associata ad un minor rischio di disfunzione erettile permanente e di complicazioni di guarigione della ferita (5). D’altra parte, l’ecchimosi peniena o l’ematoma secondario alla rottura dei vasi superficiali del pene non è un’emergenza chirurgica e può essere gestito in modo conservativo senza alcun danno a lungo termine per il paziente. Differenziare questi scenari clinici è fondamentale per prendere la decisione corretta di gestione, e il solo esame fisico può non essere sufficiente. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti prima della pubblicazione di questi case report e delle immagini di accompagnamento.
La figura 1 mostra la presentazione, con un esame fisico impressionante, di un uomo di 52 anni con una storia di malattia di Peyronie e iniezione di CCH 2 settimane prima della presentazione. Questo paziente ha sia un’anamnesi convincente per la frattura del pene che un esame fisico impressionante con grave ecchimosi ed edema del pene. Tuttavia, nel contesto dell’iniezione di CCH, era anche ad alto rischio di ematoma penieno superficiale senza rottura corporale. L’ecografia peniena (US) eseguita al letto ha rivelato un ematoma sottocutaneo con una tunica albuginea (TA) intatta e nessun ematoma intracavernoso. È stato raccomandato un trattamento conservativo con medicazioni a compressione lenta per 7 giorni e astinenza dai rapporti sessuali fino alla risoluzione dell’ecchimosi. L’ecchimosi si è completamente risolta e le erezioni sono tornate normali dopo 3 settimane.
Per aumentare la valutazione diagnostica di una grave ecchimosi peniena e per evitare un’inutile chirurgia peniena e la conseguente morbilità associata, sono state utilizzate varie modalità di imaging, come la risonanza magnetica (MRI), l’uretrografia retrograda (RUG), la cavernosografia e gli US. La risonanza magnetica ha un’alta sensibilità per i tessuti molli ed è efficace nel rilevare la rottura dell’AT (6). Tuttavia, il costo, il tempo e la disponibilità sono tutti ostacoli al suo utilizzo nella valutazione di routine del trauma penieno (7). La RUG deve essere eseguita in caso di sospetto di lesione dell’uretra e, se positiva, il paziente deve essere portato all’esplorazione del pene e alla riparazione chirurgica. La RUG è sensibile, a basso costo, familiare e facilmente disponibile. Tuttavia, non fornisce informazioni sulla lesione dei corpi cavernosi nella maggior parte dei casi. La cavernosografia è invasiva, richiede tempo ed è afflitta da falsi negativi (8). L’ecografia peniena è stata utilizzata nei casi di frattura del pene con successo variabile (9-11). La frattura del pene è un’entità rara e i radiologi non eseguono abitualmente l’ecografia del pene, il che può impedire la certezza diagnostica. Date queste riserve, nessuna specifica modalità di imaging è stata utilizzata di routine nei casi di sospetta frattura del pene. La frattura del pene rimane spesso una diagnosi clinica che frequentemente comporta l’esplorazione chirurgica per fare la diagnosi definitiva.
Un numero crescente di prove suggerisce che i progressi nella tecnologia US nell’ultimo decennio possono rendere l’US sempre più affidabile nella diagnosi di frattura del pene (12-15). Le immagini in scala di grigi ad alta risoluzione e i trasduttori a banda larga ad alta frequenza con capacità Doppler a colori permettono di ottenere immagini chiare dell’AT, dei corpi cavernosi e della vascolarizzazione peniena superficiale (15,16). Il nostro istituto si basa sull’esame clinico e sull’anamnesi del paziente per dettare la diagnosi e il trattamento di una frattura del pene. In caso di dubbio, utilizziamo l’ecografia peniena per aiutare la valutazione e confermare la diagnosi. Nei pazienti con sospetto di frattura che sono stati recentemente trattati con CCH, eseguiamo l’ecografia peniena per tutti i pazienti. Proponiamo che l’US contemporanea, con la sua familiarità per gli urologi, la facilità d’uso, la maggiore fedeltà, la disponibilità in ufficio e al pronto soccorso, e il costo relativamente basso, dovrebbe essere prontamente impiegata per diagnosticare le fratture del pene. Un uso giudizioso dell’US peniena eviterà inutili confusioni diagnostiche, ritardi nel trattamento, spese eccessive ed esplorazioni chirurgiche negative.
Alcuni clinici, sia radiologi che urologi, possono sostenere che l’US peniena è una tecnica diagnostica poco familiare che non sono a loro agio ad utilizzare. La tecnica dell’US peniena comporta l’imaging dell’intera asta peniena con un trasduttore ad alta frequenza (7-12.0 MHz lineare) sia sul piano trasversale che su quello orizzontale per esaminare i difetti dell’AT. Proponiamo che ci siano due risultati dell’ecografia peniena – la discontinuità dell’AT e/o l’ematoma intracavernoso o il “segno dell’occhio turco” (Figura 2) – che diagnosticano definitivamente la frattura del pene e che sia gli urologi che i radiologi possono identificare questi segni sulle immagini ecografiche con precisione e fiducia. In assenza di questi due reperti ecografici (Figura 1), gli urologi possono considerare una gestione conservativa con medicazioni compressive vagamente applicate e astinenza fino alla completa risoluzione dell’ecchimosi.
In molti casi di sospetta frattura del pene, un TA chiaramente interrotto non è ben visualizzato. Questo probabilmente perché la rottura espone il collagene dell’AT al sangue, e il collagene esposto è uno dei più potenti iniziatori della coagulazione del sangue in vivo. Questa esposizione attiva la cascata di coagulazione e permette una rapida trombosi, sigillando efficacemente l’AT e rendendo uno strappo tunico difficile da visualizzare. In questi casi, però, questa stessa cascata di coagulazione porta allo sviluppo di un ematoma intracavernoso, visto su US come una regione circolare o irregolare ipoecoica circondata da tessuto corporale eco-denso (Figure 3-5). La figura 3 mostra un uomo di 27 anni con un trauma penieno autoinflitto. Questo paziente aveva una presentazione atipica senza le solite caratteristiche storiche associate come uno “schiocco”, dolore o perdita dell’erezione. L’ecografia al letto del pene ha mostrato un ematoma sottocutaneo, una chiara interruzione del confine TA e il “segno dell’occhio turco” intracorporale con irregolarità del tessuto corporale normalmente omogeneo. L’esplorazione del pene ha rivelato una rottura dei corpora di 1 cm a metà del fusto destro che è stata riparata chirurgicamente. La sua funzione erettile post-chirurgica è normale.
L’ematoma circolare intracavernoso all’interno della TA circolare crea un “segno dell’occhio turco” sonografico che indica una vera frattura del pene (Figura 5). Qualsiasi paziente con un’anamnesi suggestiva di frattura ed ecchimosi peniena associata a un ematoma intracavernoso dovrebbe essere sottoposto a esplorazione peniena e riparazione chirurgica.
CCH, approvato per il trattamento della malattia di Peyronie dalla FDA nel 2013, ha rivoluzionato il trattamento della malattia di Peyronie ma ha confuso la diagnosi di ecchimosi peniena e frattura del pene. L’iniezione di CCH nella placca di Peyronie porta ad una rottura enzimatica delle fibre di collagene che compongono le placche anormali. L’approvazione del CCH si è basata sugli studi IMPRESS I e II in doppio cieco e di fase tre (17). Oltre l’84% dei pazienti negli studi IMPRESS ha sperimentato un evento avverso e la maggior parte di questi eventi (80%) sono stati ecchimosi peniene minori, gonfiore o dolore. L’ematoma penieno o la rottura del corpo si sono verificati in sei pazienti (0,01%), ma il basso tasso complessivo di eventi avversi gravi ha portato all’approvazione della FDA. Da allora, sia gli urologi che i pazienti hanno abbracciato con entusiasmo l’uso del CCH come uno dei soli trattamenti non chirurgici veramente efficaci per la PD.
Nella nuova era del trattamento CCH per la PD, l’ecchimosi peniena grave o l’ematoma con o senza rottura corporale è un problema sempre più comune e una corretta diagnosi di questa condizione è essenziale per una corretta consulenza e gestione del paziente. Un recente sondaggio della Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) ha riportato che il 64% degli intervistati (n=100) ha eseguito >10 iniezioni di CCH (18). Tra gli intervistati, il 34% aveva riscontrato una rottura corporale e il 67% aveva gestito le fratture con l’esplorazione e la riparazione del pene (18). La diagnosi è stata fatta tramite anamnesi/esame fisico o imaging aggiuntivo (RM, US o entrambi) nel 49% e 51% dei pazienti, rispettivamente. Il 62% degli intervistati ha riferito una qualità dei tessuti peggiore di quella solitamente riscontrata nei casi di frattura del pene. È interessante notare che non è stata riportata alcuna differenza significativa per quanto riguarda la funzione erettile, la capacità di avere rapporti sessuali o il cambiamento della curvatura del pene dopo la sorveglianza rispetto all’intervento chirurgico, suggerendo che forse la “frattura” dopo la CCH potrebbe avere una fisiopatologia diversa dalla solita frattura traumatica del pene. L’unica differenza riportata era nel tempo medio alla ripresa dei rapporti sessuali (4,8 settimane per la gestione conservativa contro 7,2 settimane per quella chirurgica).
Spesso entro 12-24 ore dall’iniezione, i pazienti con CCH possono sviluppare un’enorme ecchimosi dell’asta del pene, della regione sovrapubica e della pelle scrotale. È anche comune che diverse settimane dopo l’iniezione, molto dopo che il periodo di astinenza raccomandato di due settimane è finito, l’ecchimosi peniena può ripresentarsi e portare a preoccupazioni di possibile frattura del pene (Figura 6). Questi tre pazienti mostrano vari gradi di ecchimosi significativa dopo l’iniezione di CCH. Tutti questi pazienti avevano ecografie al letto che rivelavano un TA intatto, corpi cavernosi normali e vari gradi di edema superficiale dei tessuti molli.
Teorizziamo che ci sono probabilmente due spiegazioni per questo fenomeno che sono entrambe in parte responsabili. Poiché questi eventi sono più comunemente associati all’erezione spontanea del pene e non al rapporto sessuale, è più probabile che l’erezione del pene provochi l’espansione radiale e assiale della placca PD attenuata. Questo provoca il taglio o la lacerazione dei vasi penieni superficiali che ora non sono più sostenuti, poiché il CCH ha effettivamente attenuato la placca e il collagene circostante adiacente ai vasi. Una spiegazione alternativa, o forse complementare, è che le “microfratture” della placca/TA si sviluppano dopo il CCH che portano alla stessa presentazione clinica della frattura peniena, ma senza una rottura tunica “significativa” o un ematoma intracavernoso visualizzabile con gli US.
Non ci sono studi clinici che coinvolgono gli US o la RM nella diagnosi di una frattura corporale in pazienti post CCH. C’è un interessante case report di un falso positivo alla RM in un paziente post-Xiaflex che ha avuto una successiva esplorazione ed è stato trovato con l’AT intatta (con una lacerazione della fascia di Buck) (19). Gli autori hanno concluso che l’interpretazione di una risonanza magnetica è resa più difficile dopo la CCH a causa dei cambiamenti anatomici indotti dalla CCH e quindi la specificità della RM in questi casi è diminuita. Questo supporta ulteriormente la nostra proposta che gli US sono uno strumento efficace da utilizzare per decidere se operare o non operare.
Data la natura litigiosa della medicina sessuale, sarebbe vantaggioso avere una dichiarazione di consenso per guidare gli urologi sul workup più appropriato e sul trattamento delle sospette fratture del pene nel paziente post CCH (19). Ma, poiché l’ICP è una modalità di trattamento relativamente nuova per la PD e la maggior parte degli urologi sono in fase di apprendimento, probabilmente ci vorranno ancora molti anni prima che vengano sviluppate delle linee guida cliniche, man mano che la competenza si sviluppa attraverso l’esperienza. Questo scenario sempre più comune di ecchimosi post-CCH richiede l’uso dell’ecografia peniena per differenziare i pazienti per i quali è indicata una riparazione operativa urgente da quelli che possono essere gestiti in modo conservativo. I segni US da ispezionare sono: (I) una chiara rottura tunica, che il più delle volte è assente; e (II) la presenza di un ematoma intracavernoso o il “segno dell’occhio turco”. Se nessuno di questi segni è presente, l’urologo può essere sicuro che l’osservazione è un’opzione appropriata. Se uno o entrambi questi segni sono presenti, il paziente dovrebbe essere esplorato chirurgicamente.
Conclusioni
Come dimostrato dai casi precedenti, la combinazione di storia clinica ed esame fisico più l’ecografia peniena è un approccio prudente ai pazienti con sospetto di frattura del pene. L’esame fisico spesso non può differenziare una frattura peniena da un ematoma penieno superficiale o da un’ecchimosi peniena. L’ecografia peniena consente un’immagine chiara della tunica e dei corpi cavernosi del pene e può facilmente rilevare la rottura della tunica e l’ematoma intracavernoso (“segno dell’occhio turco”). Se la TA è intatta e i corpora appaiono omogenei, il rischio di una frattura peniena clinicamente significativa è molto ridotto. Se la tunica è chiaramente interrotta, il paziente dovrebbe essere esplorato chirurgicamente. Se c’è un ematoma intracorporeo isolato (“segno dell’occhio”) su US, il paziente ha una rottura corporale e dovrebbe essere esplorato. Se c’è qualche dubbio, si può ottenere una risonanza magnetica. Se tutte le immagini sono equivoche, la scelta per la gestione conservativa rispetto all’esplorazione chirurgica dovrebbe essere fatta attraverso un processo decisionale condiviso con il paziente con una bassa soglia per l’esplorazione chirurgica.
Anche nei casi in cui l’esplorazione del pene e la riparazione chirurgica sono certe, l’ecografia peniena preoperatoria è uno strumento utile per aiutare a identificare la posizione specifica della frattura e facilitare il posizionamento dell’incisione chirurgica nella posizione corretta. In questo modo si evita un inutile deglutizione del pene e la morbilità ad esso associata. Il sito dell’ematoma non sempre sovrasta la lesione della tunica poiché i piani anatomici dei tessuti consentono la diffusione dell’ematoma verso l’esterno attraverso i tessuti molli superficiali. L’identificazione del sito esatto della rottura corporale permette una piccola incisione longitudinale mirata sul sito della lesione (12).
Il trattamento conservativo dei pazienti con ecchimosi o ematoma penieno e nessuna frattura del pene (TA intatto e nessun ematoma intracorporeo, o “segno dell’occhio turco”) prevede ghiaccio, farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAIDS) se non ci sono controindicazioni, e compressione con una medicazione compressiva liberamente applicata, sostituita ogni giorno, per 1-2 settimane per prevenire ulteriori sanguinamenti dai vasi rotti. Raccomandiamo di non praticare attività sessuale per 4 settimane.
Nell’era della CCH diffusa, è probabile che le presentazioni di ecchimosi, ematoma e frattura del pene diventino sempre più comuni, e tutti gli urologi che praticano l’assistenza urgente dovrebbero essere a proprio agio con l’US peniena come modalità per differenziare tra ecchimosi del pene, ematoma sottocutaneo e frattura del pene per evitare un’esplorazione chirurgica non necessaria per questi pazienti. Nel nostro istituto, abbiamo una vasta esperienza nell’iniezione di CCH e nella gestione delle complicazioni post-iniezione. Finora, non abbiamo esplorato chirurgicamente per ecchimosi o ematomi post-CCH dopo oltre 1.650 iniezioni, e tutti i pazienti finora hanno conservato la funzione erettile dopo una gestione conservativa come discusso.
Riconoscimenti
Nessuno.
Nota finale
Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
- McAninch JW, Santucci RA. Trauma genitourinario. In: Walsh PC, Retick AB, Vaughan ED. et al. editors. Campbell’s Urology (8a edizione). Filadelfia: Saunders, 2002:3707-44.
- Beysel M, Tekin A, Gurdal M, et al. Evaluation and treatment of penile fractures: accuracy of clinical diagnosis and the value of corpus cavernosography. Urologia 2002;60:492-6.
- De Luca F, Garaffa G, Falcone M, et al. Esiti funzionali dopo la riparazione immediata della frattura del pene: un’esperienza di un centro di riferimento terziario con 76 pazienti consecutivi. Scand J Urol 2017;51:170-5.
- Koifman L, Barros R, Junior RA, et al. Frattura del pene: diagnosi, trattamento ed esiti di 150 pazienti. Urologia 2010;76:1488-92.
- Rosenstein DI, Morey AF, AmAninch JW. Trauma del pene. In: Graham SD, GLenn JF, Keane TE. editors. Glenn’s Urologic Surgery (6a edizione). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:582-7.
- Guler I, Odev K, Kalkan H, et al. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of penile fracture. Int Braz J Urol 2015;41:325-8.
- Maurice MJ, Spirnak JP. L’impraticabilità della risonanza magnetica per la diagnosi di frattura atipica del pene nel contesto di emergenza. Emerg Med J 2014;31:421-2.
- Mydlo JH, Hayyeri M, Macchia RJ. Uretrografia e cavernosografia in una piccola serie di fratture del pene: un confronto con i risultati chirurgici. Urologia 1998;51:616-9.
- Fergany AF, Angermeier KW, Montague DK. Revisione dell’esperienza della Cleveland Clinic con la frattura del pene. Urologia 1999;54:352-5.
- Kervancioglu S, Ozkur A, Bayram MM. Risultati sonografici Color Doppler nella frattura del pene. J Clin Ultrasound 2005;33:38-42.
- El-Assmy A, El-Tholoth HS, Abou-El-Ghar ME, et al. Falsa frattura del pene: valore dei diversi approcci diagnostici e risultati a lungo termine della gestione conservativa e chirurgica. Urologia 2010;75:1353-6.
- Zare Mehrjardi M, Darabi M, Bagheri SM, et al. Il ruolo degli ultrasuoni (US) e della risonanza magnetica (MRI) nella mappatura della frattura del pene per la riparazione chirurgica modificata. Int Urol Nephrol 2017;49:937-45.
- Mahapatra RS, Kundu AK, Pal DK. Frattura del pene: Our Experience in a Tertiary Care Hospital. World J Mens Health 2015;33:95-102.
- Unnikrishnan R, Goel R, Thupili C, et al. Ecografia della frattura acuta del pene. J Urol 2013;190:2253-4.
- Shukla AK, Bhagavan BC, Sanjay SC, et al. Ruolo dell’ultraosonografia nella classificazione delle fratture del pene. J Clin Diagn Res 2015;9:TC01-3.
- Ash A, Miller J, Preston D. Point-of-care ultrasuoni utilizzati per escludere la frattura del pene. Crit Ultrasound J 2012;4:17.
- Gelbard M, Goldstein I, Hellstrom WJ, et al. Efficacia clinica, sicurezza e tollerabilità della collagenasi clostridium histolyticum per il trattamento della malattia di Peyronie in 2 grandi studi di fase 3 in doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo. J Urol 2013;190:199-207.
- Yafi FA, Anaissie J, Zurawin J, et al. Results of SMSNA Survey Regarding Complications Following Intralesional Injection Therapy With Collagenase Clostridium Histolyticum for Peyronie’s Disease. J Sex Med 2016;13:684-9.
- Beilan JA, Baumgarten AS, Bickell M, et al. Sospetta frattura del pene dopo iniezione Xiaflex e l’uso di un VED. Urologia 2016;98:4-7.