Perché la malattia dell’occhio secco (DED), come le sue patologie associate, coinvolge più spesso un processo infiammatorio, la logica potrebbe imporre che un trattamento di successo non richiede altro che eliminare l’infiammazione. Tuttavia, il trattamento è raramente così semplice. I clinici non si preoccupano più solo di trattare l’infiammazione – oggi, miriamo a trattare la causa sottostante.
L’occhio secco e le sue componenti non sono sempre facili da diagnosticare. Come abbiamo imparato dal rapporto DEWS, la DED è una malattia multiforme delle lacrime e della superficie oculare che si traduce in sintomi come secchezza, prurito, bruciore, visione sfocata, sensazione di grinta o sabbia, lacrimazione eccessiva, fotofobia e, ultimo ma non meno importante, disturbo visivo.1-3
Una volta fatta la diagnosi, il trattamento successivo dovrebbe includere una valutazione dei fattori sistemici o ambientali, specialmente se la presentazione non è coerente con l’età o la salute generale del paziente.
Questo articolo fornisce una panoramica degli ultimi metodi e dispositivi disponibili per gli optometristi per trattare l’occhio secco, in particolare quelli che coinvolgono l’occhio secco evaporativo.
La marea crescente
L’occhio secco deriva tipicamente da una delle due eziologie: carenza acquosa o disfunzione della ghiandola di Meibomio (MGD).3 La palla curva nella diagnosi è che entrambi possono essere presenti contemporaneamente.3 Anni fa, quando l’occhio secco era considerato semplicemente un fastidio, il trattamento dell’occhio secco da carenza acquosa (ADDE) comprendeva lacrime artificiali e occlusione puntale, mentre la cura della MGD era limitata a una doxiciclina o tetraciclina orale a basso dosaggio e a lungo termine e a impacchi caldi. Poi, il Restasis (ciclosporina, Allergan) è arrivato e ha sconvolto la saggezza convenzionale. Improvvisamente, la comunità di cura degli occhi aveva un modo dimostrabilmente efficace per aumentare la produzione di lacrime. Da allora, la disciplina ha mostrato un crescente interesse nell’affrontare quello che veniva spesso liquidato come un disturbo.
E si tratta di un disturbo non solo per i pazienti con MGD – che sperimentano un impatto duraturo sulla loro qualità di vita – ma anche per i medici, che stanno assistendo a un drammatico aumento della prevalenza di DED.3-6 Uno studio Gallup del 2012 su chi soffre di occhio secco ha previsto una crescita del 10,2% nei prossimi 10 anni.6
La ricerca mostra che la DED è presente in circa la metà dei pazienti che portano lenti a contatto.7 Nei pazienti affetti da diabete, la percentuale raggiunge il 54%.8 In quelli affetti da glaucoma o ipertensione oculare, la percentuale raggiunge il 59%.9 Un recente studio prospettico di pazienti programmati per il DED utilizzando la scala dell’International Task Force – dove due è considerato un livello moderato di DED – ha indicato che l’80,9% dei pazienti programmati per un intervento di cataratta ha ottenuto un punteggio di due o superiore.10 Eppure, solo il 22,1% di questi pazienti era stato precedentemente diagnosticato con DED.10
Qualcosa nell’aria
Un uomo bianco di 24 anni si è presentato al mattino con lamentele di occhi rossi e irritati dopo aver lavorato al computer tutto il giorno. Tuttavia, all’esame, i suoi occhi sembravano notevolmente sani. Un altro optometrista gli aveva precedentemente diagnosticato l’affaticamento oculare da computer e gli aveva prescritto degli occhiali da computer, che gli avevano dato solo un po’ di sollievo.
Il paziente è stato riprogrammato per un appuntamento di fine giornata, durante il quale ha presentato occhi molto irritati con un edema congiuntivale 3+ e un’iniezione OU 1++. Gli è stato prescritto Lotemax (loteprednol etabonato, Bausch + Lomb) OU QID per due settimane.
Al follow up, il paziente ha riferito un miglioramento dei suoi sintomi; tuttavia, era chiaro che qualcosa nel suo posto di lavoro stava causando il problema. Ha negato di essere a conoscenza di qualsiasi finestra o bocchetta che creava flusso d’aria. Gli è stato chiesto di indagare su qualsiasi possibile flusso d’aria nel suo ambiente di lavoro e di ridurre il Lotemax nelle due settimane successive.
Al follow up, ha riferito di aver smesso di usare il Lotemax il giorno dopo la sua ultima visita e di non aver avuto alcun problema da allora. Aveva trovato una presa d’aria che creava indirettamente un flusso d’aria sul suo viso al lavoro, e aveva regolato la presa d’aria di conseguenza, il che ha risolto il problema.
La lezione: nonostante il nostro arsenale sempre crescente di terapie sofisticate per l’occhio secco, a volte prestare attenzione alle condizioni in cui i nostri pazienti lavorano, vivono e giocano produrrà semplici aggiustamenti che possono apportare miglioramenti duraturi.
Aggiungi a queste statistiche la consapevolezza che la prevalenza dell’occhio secco aumenta con l’età, e la nostra popolazione anziana continua a crescere, ed è ragionevole essere alla ricerca di questo processo patologico in tutti i pazienti oltre i 65 anni.11
La linea di fondo: è molto probabile che incontriate l’occhio secco ad un tasso crescente, e con così tanti metodi di trattamento disponibili, potete essere responsabili di ripristinare la qualità della vita dei pazienti, sia che abbiano sviluppato l’occhio secco dopo un intervento chirurgico, anni di uso di lenti a contatto o semplicemente a causa dell’età.
Anatomia del film lacrimale
Per trattare correttamente la MGD, i medici dovrebbero prima avere una solida conoscenza dell’anatomia del film lacrimale e delle origini di ogni strato – elementi critici che aiutano a determinare il trattamento più appropriato per risolvere il processo patologico sottostante che ha portato alla DED.
Per rivedere brevemente, il film lacrimale è composto da tre strati: mucina, acquoso e lipidico.12
Lo strato di mucina, che è spesso da 0,02µm a 0,05µm, è lo strato più interno e più sottile. Mantiene la stabilità del film lacrimale ed è un prodotto delle cellule goblet congiuntivali.12 Le cellule epiteliali producono il glicocalice per aiutare a legare lo strato di mucina alla superficie epiteliale.12
Lo strato acquoso, spesso circa 0,7µm, è il più spesso dei tre. Questo strato intermedio è formato dalle secrezioni delle ghiandole lacrimali e accessorie. Contiene elettroliti, proteine, anticorpi, ossigeno, anidride carbonica, minerali e glucosio.12
Lo strato esterno, che è composto da lipidi, è spesso circa 0,1µm e contiene esteri e glicerolo, nonché acidi grassi. La sua funzione è quella di impedire l’evaporazione dell’acqua. Questo strato è un prodotto delle ghiandole di Meibomio e delle ghiandole di Zeiss.12
I ricercatori hanno dimostrato che la MGD è presente in ben 86 casi su 100 di occhio secco.5 L’eziologia esatta della MGD è sconosciuta. È chiaro, tuttavia, che due patologie sembrano essere fondamentali: la diminuzione dello strato lipidico dovuta alla cheratinizzazione dell’anatomia del dotto terminale e un accumulo di materiale cellulare e lipidico all’interno della lamina del dotto.13
Molte ricerche – e lo sviluppo di prodotti – si sono concentrate sul miglioramento della funzione della ghiandola di Meibomio, invertendo o eliminando queste due patologie.
Approccio clinico
Dopo aver diagnosticato un paziente con DED, i medici devono determinare se si tratta di ADDE, MGD o (come è comune) una combinazione delle due. Successivamente, determinare quale processo è il più significativo che contribuisce alla presentazione e dirigere l’approccio alla terapia in modo appropriato.
Questo paziente dimostra chiaramente il dropout della ghiandola di Meibomio. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
La maggior parte dei pazienti che presentano una malattia dell’occhio secco 2+ hanno un’espressione minima di olio dalle ghiandole di Meibomio, secondo il rapporto DEWS.3 Inizialmente, una diagnosi differenziale accurata basata sulla colorazione e sull’espressione delle ghiandole di Meibomio può essere difficile da determinare perché il processo infiammatorio crea risultati coerenti sia con ADDE che MGD. Troppo spesso, questo può essere fuorviante e avviare il professionista e il paziente su un percorso di gestione sbagliato se la causa sottostante è più significativamente ADDE rispetto a MGD. Dato che i trattamenti per entrambe queste diagnosi possono richiedere mesi per produrre risultati, è ovviamente essenziale fare la migliore diagnosi iniziale prima di tentare un trattamento a lungo termine.
L’uso iniziale di uno steroide topico QID per due o quattro settimane può ridurre l’infiammazione, permettendo al medico di fare una diagnosi iniziale più accurata e un piano di trattamento iniziale. Il rapporto dell’International Dry Eye Workshop afferma che, almeno in alcuni casi, l’infiammazione periglandolare contribuisce alla MGD.3
Nella nostra pratica, di solito iniziamo l’uso a breve termine di uno steroide topico per ridurre l’infiammazione dentro e intorno alle ghiandole di Meibomio e aiutare a ripristinare il libero flusso di olio attraverso l’espressione digitale. Se questo ha successo, continueremo con ragionevole fiducia che il trattamento dell’ADDE migliorerà il DED complessivo. Dato che questo paziente ha l’ADDE, il nostro regime medico di solito sarebbe quello di diminuire lo steroide nel corso del primo mese di trattamento, introdurre la ciclosporina 0,5% OU BID e fare un follow-up in tre mesi. Questi pazienti vengono istruiti accuratamente alla diagnosi sulla natura cronica della malattia e capiscono che dovranno essere trattati e/o monitorati regolarmente.
La blefarite è un’infezione infiammatoria che può portare alla malattia dell’occhio secco. Diversi prodotti sul mercato mirano a trattare questa condizione. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Quando la riduzione dell’infiammazione periglandolare non porta alla desiderata eliminazione del blocco delle ghiandole di Meibomio, si agisce in modo più aggressivo per migliorare la produzione dello strato lipidico.
Molti professionisti iniziano il trattamento sia con uno steroide che con la ciclosporina topica. Uno studio del 2012 indica che il trattamento con una combinazione di metilprednisolone 1% e ciclosporina 0,5% ha portato a risultati clinici migliori a un mese rispetto ai pazienti trattati con la sola ciclosporina.14 Questo suggerisce che il trattamento iniziale con uno steroide può aiutare ad affrontare meglio la causa sottostante del processo infiammatorio.
Lotemax gel (loteprednol etabonate, Bausch + Lomb) è particolarmente utile in questa fase iniziale del trattamento. Un vantaggio della forma in gel del farmaco è che la sospensione mantiene un’equa distribuzione del principio attivo in tutto il flacone senza doverlo agitare prima dell’uso, cosa che i pazienti tendono a dimenticare prima di instillare un collirio. Nei veicoli di consegna dei farmaci non-gel, questo può comportare una diluizione del principio attivo durante la fase iniziale dell’applicazione e una sovrasaturazione del principio attivo verso la fine del trattamento.
Terapia oltre il flacone
Diverse nuove opzioni di trattamento sono arrivate di recente con lo scopo di eliminare il bisogno costante di gocce, e i pilastri come l’occlusione puntale continuano a giocare un ruolo. Tuttavia, anche con il controllo aggiunto che questi interventi offrono, i pazienti DED devono essere avvisati che probabilmente saranno trattati per tutta la vita.
A meno che non abbiate uno studio limitato all’occhio secco, è raro che uno studio possa sostenere l’acquisto di tutte le opzioni disponibili. Questi prodotti sono in varie fasi di approvazione da parte della FDA, ma ognuno mostra un certo grado di promessa per il trattamento dell’occhio secco, e della MGD in particolare.
I tappi congiuntivali sono stati ovviamente utilizzati per anni come trattamento per la DED come un modo per diminuire il drenaggio lacrimale e mantenere un adeguato volume lacrimale. Dextenza (Ocular Therapeutix), un nuovo promettente sviluppo che è simile nel concetto anche se non è veramente un tappo puntale, è un deposito di farmaco intracanalicolare che rilascerà una dose graduale di desametasone per un periodo di quattro settimane. Evitando le notevoli variazioni nella concentrazione di droga tipica di farmaci somministrati per via topica, questo approccio a rilascio prolungato è creduto di fornire una terapia più coerente.
BlephEx (Rysurg), una procedura in ufficio simile a un aggressivo scrub delle palpebre, è un altro promettente intervento per le MGD. Sebbene la blefarite non sia la stessa della MGD, la sua presenza può anche interferire con le secrezioni delle ghiandole di Meibomio. Questo trattamento è simile ad una spazzola d’alger usata per la rimozione di corpi estranei, ma utilizza un microsponge invece di una testa di diamante. BlephEx è una procedura eseguita dal medico per esfoliare i detriti dal margine palpebrale, di solito dopo l’applicazione di un anestetico topico. Dura circa sei-otto minuti.
Avenova (NovaBay) è un nuovo metodo di igiene palpebrale che può essere usato dal paziente a casa, anche se richiede una prescrizione. Contiene una formulazione stabile di acido ipocloroso allo 0,01% – la stessa molecola usata dai globuli bianchi per inattivare gli agenti patogeni – in soluzione salina che si dice sia progettata per un uso quotidiano. Avenova ha un’attività ad ampio spettro contro i comuni microrganismi delle palpebre, tra cui Serratia marcescens, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, Staphylococcus epidermis e Staphylococcus haemolyticus.16 Il paziente spruzza Avenova sulla superficie delle palpebre con l’occhio chiuso, poi lo massaggia delicatamente nella palpebra con un dito.
LipiFlow (TearScience), è un sistema di trattamento a pulsazione termica per migliorare la mobilità del meibo. Il dispositivo fornisce calore alla palpebra interna insieme a una pressione adattiva che pulisce le ghiandole senza fare pressione sul globo. La procedura viene eseguita bilateralmente in ufficio e richiede circa 12 minuti per ottenere un’espressione della ghiandola di Meibomio. Può essere eseguita solo una volta o ripetuta in base alla risposta del paziente.
La terapia a luce pulsata intensa (IPL) è stata approvata dalla FDA per più di 15 anni per trattare la rosacea e rimuovere le lesioni cutanee superficiali. Tale dispositivo si trova comunemente negli studi dermatologici.
Sopra, una significativa perdita strutturale della ghiandola di Meibomio in un paziente con MGD da moderata a grave. Sotto, l’aspetto clinico della superficie oculare e della palpebra nello stesso occhio. Clicca sull’immagine qui sotto per ingrandirla.
L’oftalmologo Rolando Toyos, MD, ha avuto l’idea di usare IPL nella cura degli occhi dopo che una serie di pazienti con DED si è presentata nel suo ufficio dimostrando un miglioramento delle caratteristiche del film lacrimale senza alcun cambiamento nel loro regime di trattamento – tutti erano stati trattati per la rosacea con IPL.15 Il dispositivo utilizza una lampada flash allo xeno per emettere lunghezze d’onda di luce da 400nm a 1200nm. Quando è posto sulla luce, un filtro limita la lunghezza d’onda alla gamma di luce visibile di 500nm. Quando viene applicata alla pelle, questa banda di luce fa sì che le cellule del sangue nei vasi teleangectasici assorbano la luce, si coagulino e, infine, chiudano i vasi sanguigni.16 Alcuni studi ipotizzano che il trattamento IPL vicino alla palpebra provochi la chiusura dei vasi sanguigni anormali e notino un effetto positivo sui pazienti con MGD.
IPL è controindicato nei pazienti con pigmentazione più scura in quanto il pigmento assorbe la luce, rendendola inefficace. Mentre l’IPL è promettente nel trattamento della MGD, le leggi sulla portata della pratica possono ostacolare il suo uso diffuso da parte degli optometristi. Tuttavia, numerose commissioni optometriche statali interpretano le leggi di quello stato come se permettessero a questa tecnologia di rientrare nell’ambito della pratica optometrica. Prima di implementare qualsiasi trattamento IPL in ufficio, i medici dovrebbero controllare con il loro consiglio statale per assicurarsi che non ci sia un linguaggio proibitivo che impedisca l’uso optometrico.
La gestione della MGD nella pratica clinica rimane impegnativa, in quanto la conformità del paziente con le terapie autosomministrate dal medico è notoriamente scarsa.17 Quindi, per fornire una gestione più efficace dell’occhio secco, i medici dovrebbero studiare opzioni in ufficio che possano offrire un miglioramento clinico che sia immediato e indipendente dalla conformità del paziente (o dalla sua mancanza). Alcuni produttori offrono un periodo di prova per assicurarsi che i dati demografici dei pazienti supportino la spesa aggiuntiva e coprano le spese generali iniziali. Una volta che avete messo a punto il modo migliore per trattare la DED nella vostra particolare popolazione, potete iniziare a migliorare la qualità della loro vita per gli anni a venire.
Il Dr. Moore è istruttore clinico senior per il Kentucky College of Optometry a Pikeville, KY ed è attualmente vice presidente dell’Associazione dei Regulatory Boards of Optometry.
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