Terapia antibiotica per la pielonefrite acuta non complicata nelle donne. Tenere conto della resistenza

La pielonefrite acuta non complicata è un’infezione batterica del parenchima renale, comune nelle donne. Il batterio responsabile è di solito Escherichia coli. La terapia antibiotica empirica dovrebbe essere iniziata prontamente per prevenire gravi complicazioni. A partire dal 2014, quale regime antibiotico empirico dovrebbe essere offerto alle donne adulte non gravide con pielonefrite acuta non complicata, in attesa dei risultati del test di suscettibilità antimicrobica? Abbiamo esaminato le prove disponibili usando la metodologia standard di Prescrire. Alcuni fluorochinoloni orali sono stati efficaci in alcuni studi clinici negli anni 2000 e 2010: ciprofloxacina e levofloxacina, un isomero dell’ofloxacina. I sintomi si sono risolti entro 5-7 giorni in circa il 96% delle donne. In Francia, nel 2011, circa il 10% degli E. coli isolati nei laboratori comunitari da pazienti ambulatoriali con infezioni del tratto urinario erano resistenti alla ciprofloxacina. La resistenza è un problema soprattutto nei pazienti trattati con un chinolone nei mesi precedenti e nei pazienti ricoverati di recente. Nei laboratori ospedalieri, il tasso di resistenza al fluorochinolone era di circa il 18% nel 2012 in Francia, e anche più alto in alcuni altri paesi europei. I principali danni dei fluorochinoloni sono disturbi neuropsichiatrici, fotosensibilità, disturbi tendinei, aritmia e disturbi della conduzione cardiaca, e infezione da Clostridium difficile. Le cefalosporine iniettabili di “terza generazione”, come il ceftriaxone, sono spesso efficaci contro gli enterobatteri, in particolare E. coli, e hanno una buona penetrazione renale. La prevalenza della resistenza di E. coli alle cefalosporine di terza generazione sta aumentando rapidamente in Francia, in particolare negli ospedali: 1% nel 2005 contro il 10% nel 2012. I principali danni delle cefalosporine sono le reazioni di ipersensibilità e l’infezione da C. difficile. La monoterapia con un aminoglicoside è un’alternativa che non è stata valutata in questa situazione clinica. A causa dei gravi effetti avversi irreversibili degli aminoglicosidi (nefrotossicità, ototossicità), essi dovrebbero essere utilizzati solo quando le altre opzioni sono inaccettabili. In pratica, dal 2014, il trattamento antibiotico empirico di prima scelta per la pielonefrite acuta non complicata rimane un fluorochinolone orale (ciprofloxacina o ofloxacina) o, in certi casi, la cefalosporina iniettabile di terza generazione ceftriaxone. Dato il rapido sviluppo della resistenza batterica, gli antibiotici ad ampio spettro non dovrebbero essere usati come terapia empirica, per preservare la loro efficacia nelle infezioni gravi. Il trattamento empirico dovrebbe essere aggiustato non appena sono noti i risultati del test di suscettibilità antimicrobica. Quando possibile, è preferibile evitare l’uso di fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione in infezioni non gravi come la cistite.