Messaggio urgente: Gli strappi del tricipite sono una lesione acuta non comune che può verificarsi a causa di molteplici meccanismi, compreso il trauma diretto. La valutazione di queste lesioni richiede l’ottenimento di un’anamnesi e di un esame medico e la conoscenza dei risultati caratteristici della diagnostica per immagini. La diagnosi precoce e l’identificazione nei pazienti che si presentano in un centro di cure urgenti è fondamentale per garantire che il trattamento appropriato sia avviato in modo tempestivo.
Introduzione
Lo strappo del tendine del ticipite (TT) è il meno comune di tutte le lesioni tendinee e comprende <1% di tutte le lesioni dell’estremità superiore.1 Gli strappi parziali del TT colpiscono tipicamente il tendine distale.2 Il meccanismo di lesione comunemente accettato per lo strappo del tricipite è una contrazione attiva sovraccaricata di un muscolo tricipite esteso.1 Le lesioni possono verificarsi anche da lacerazioni, iniezione di steroidi adrenergici, servizio di pallavolo, martellamento, e sollevamento pesi.1,3 Un meccanismo non comune di lacerazione del tricipite è una lesione da impatto diretto al gomito posteriore; quindi, questo tipo di lesione può essere meno comunemente considerato come una diagnosi in questi casi.4 I risultati della pellicola trasparente, come il cosiddetto “segno della scaglia”, possono essere utili nella diagnosi di queste lesioni.2 Poiché gli esiti clinici possono variare in relazione al tempo trascorso dalla lesione alla riparazione, la diagnosi e il trattamento precoce sono importanti per ripristinare la piena funzionalità.5
Rapporto del caso
Un uomo di 59 anni senza precedenti di lesioni al gomito lavorava come saldatore per il dipartimento locale di parchi e attività ricreative. Il giorno dell’infortunio è inciampato sui cavi al lavoro ed è caduto, colpendo la parte posteriore del gomito dominante contro il bordo duro di un tavolo di metallo. Ha avuto un immediato disagio al gomito posteriore, ma è stato in grado di muovere il gomito con dolore.
L’esame clinico iniziale alla data dell’infortunio ha rivelato gonfiore e tenerezza della faccia posteriore del gomito. Il range di movimento era limitato a 10° di estensione ridotta e 90° di flessione, rispetto a 0° in piena estensione e nessuna iperestensione del gomito non infortunato. La testa radiale e l’inserzione del bicipite non erano dolenti. Il resto dell’esame della parte superiore del braccio e della spalla era irrilevante. Furono eseguite quattro viste (anteriore-posteriore, laterale, obliqua e testa radiale) del gomito e due viste (AP, laterale) dell’omero. Il rapporto radiologico della radiografia del gomito (Figura 1) alla data dell’infortunio era negativo per fratture o dislocazioni, ma notava una lieve artrite degenerativa. Ulteriori risultati includevano un lieve gonfiore dei tessuti molli, uno sperone ipertrofico lungo l’aspetto posteriore del gomito e due piccole densità ossee corticate posteriori all’omero distale. Non c’era alcuna prova di avulsione ossea acuta all’inserzione TT.
La presentazione iniziale della lesione è stata ritenuta più coerente con una contusione posteriore del gomito. Il trattamento iniziale è stato conservativo, consistente in esercizi di range-of-motion a casa, ghiaccio, elevazione, un farmaco antinfiammatorio non steroideo da banco e un’imbracatura per il comfort. Un rinvio di terapia fisica è stato messo in follow-up 4 settimane dopo la lesione si è verificato.
A causa del dolore persistente, una risonanza magnetica (MRI) è stato ordinato alla settima visita di follow-up. Uno studio di risonanza magnetica di quasi 3 mesi dopo l’infortunio ha dimostrato uno strappo parziale di alto grado che coinvolge circa il 30% al 40% del TT distale accompagnato da una lieve atrofia della muscolatura del tricipite. Sulla base di questo risultato, il paziente è stato indirizzato a un chirurgo ortopedico per un’ulteriore valutazione. Il TT è stato riparato chirurgicamente 3,5 mesi dopo la lesione originale. Durante l’intervento, si è notato che il 50% superficiale del muscolo tricipite era retratto di diversi centimetri dalla sua inserzione distale. Il TT è stato suturato ad un ancoraggio posto sopra la corteccia posteriore dell’ulna posteriore, e la procedura è stata portata a termine senza complicazioni.
Quattordici settimane dopo l’intervento (7 mesi dopo la data originale della lesione), è stato rilasciato al lavoro senza restrizioni.
Discussione
Questo caso dimostra un meccanismo unico di lesione TT da un impatto diretto traumatico al gomito posteriore piuttosto che da una contrazione eccessiva di un muscolo tricipite flesso. Questo meccanismo non è stato riportato frequentemente in letteratura.1,4,6 È importante mantenere il sospetto clinico se una probabile contusione o lesione da sforzo non risponde entro il normale periodo di guarigione previsto. Gli studi di imaging elaborativi includeranno radiografie di base e ultrasonografia muscoloscheletrica o risonanza magnetica. I segni di una lacerazione della TT distale includono un eccessivo gonfiore dei tessuti molli o un ematoma, un osso avulso dal processo olecranico, un cuscinetto di grasso posteriore (cioè il segno della “vela”), o un difetto pieno di liquido dove la TT si è ritratta.2 Il ritrovamento di un frammento osseo avulso ai raggi X è comunemente descritto come un segno di “fiocco” o “fleck”; questo può apparire come una densità radiopaca triangolata posteriore al gomito sulla vista laterale che misura 0,4-1,9 cm di lunghezza e tipicamente ritratta ad almeno 2,4 cm prossimalmente dall’olecrano.2,7
La riparazione chirurgica per strappi tendinei incompleti o parziali è controversa, poiché il trattamento non chirurgico è spesso efficace nel trattare strappi parziali.3,5,6 Il trattamento non chirurgico può variare da nessun intervento o restrizioni di 4-6 settimane in una stecca di estensione.1,5 Il trattamento non chirurgico può essere inefficace in individui che estendono abitualmente il peso sopra la testa, come alcuni lavoratori, bambini e alcuni atleti.5 Le lesioni croniche del TT possono richiedere una ricostruzione con autotrapianto utilizzando il tendine del palmaris longus o altre procedure ricostruttive.8 La possibilità di un esito non favorevole aumenta con la diagnosi ritardata e sottolinea l’importanza di un algoritmo di trattamento appropriato.
In questo caso, le esigenze di lavoro del paziente hanno portato a dolore continuo e una mancata risposta alla gestione conservativa. La determinazione di quali pazienti possono richiedere un intervento chirurgico suggerisce che la gestione collaborativa tra il medico del lavoro o curante, il chirurgo ortopedico e il fisioterapista dovrebbe iniziare presto in tali lesioni.
Punti chiave
- Il trauma diretto al tendine del tricipite è un meccanismo non comune per gli strappi del tricipite ed è riportato raramente nella letteratura corrente.
- L’intervento chirurgico può essere necessario per lacerazioni parziali del tricipite in pazienti che hanno dolore persistente o che non rispondono alla gestione conservativa.
- La diagnosi precoce e l’identificazione delle lacerazioni del tricipite sono fondamentali per garantire che il trattamento appropriato sia avviato in modo tempestivo per minimizzare la compromissione prolungata.
Citazione: Swan J, Bovard R, McKinney Z. Un meccanismo non comune di lavoro correlati tricipite parziale spessore strappo. J Urgent Care Medicine. Marzo 2017. Disponibile presso: https://www.jucm.com/uncommon-mechanism-work-related-partial-thickness-triceps-tear/.
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