Juego de herramientas para el análisis de causa raíz

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Para las instalaciones que son nuevas en la realización del análisis de causa raíz – e incluso para aquellas que tienen más experiencia – a veces puede ser difícil establecer un proceso que se ejecute sin problemas, que sea cómodo para los participantes y que conduzca a discusiones significativas y enfocadas en los problemas del sistema que pueden haber contribuido a los eventos. Este kit de herramientas de ACR en línea está diseñado para ser un recurso para cualquier instalación que desee establecer o mejorar su proceso de ACR. Contiene ejemplos de políticas, descripciones de cargos y agendas, organizadores gráficos y ayudas visuales, guías de preguntas, invitaciones y reglas básicas, estudios de casos y otros documentos que los centros pueden utilizar para educar a su personal, a sus facilitadores del ACR o a sus líderes sobre este proceso. Puede utilizar cualquier elemento de esta caja de herramientas o adaptarla a sus propios fines. Cuando sea apropiado, por favor cite la organización que es la fuente de la herramienta.

Esta caja de herramientas evolucionará y cambiará con el tiempo, a medida que nos enteremos de nuevas herramientas y recursos que puedan ser útiles. Si tiene documentos o recursos que quiera aportar, envíelos por correo electrónico a Rachel Jokela a [email protected]

Análisis de Causas Raíz – Vídeos de formación completos

  • Vídeo de formación RCA2 de IHI
  • Formación RCA2 de MN Primera Parte: Seguridad del paciente
  • Formación RCA2 de MN Segunda parte-Inicio del proceso RCA
  • Formación RCA2 de MN Tercera parte.Implementación

Información general

  • RCA2 Mejora de los análisis de causa raíz y acciones para prevenir daños (PDF)
  • Juego de herramientas de seguridad. Jerarquía de acciones (PDF)

Organizadores gráficos/Diagramas

  • 5whystoot (PDF)
  • Diagrama de causa y efecto (PDF)
  • Fishbone – Plantilla modificada (PDF)
  • Secuencia de eventos (PDF)
  • Tabla de credenciales del personal (PDF)

Roles/Responsabilidades

  • Función de asistente de administración en programación de RCA (PDF)
  • Función de liderazgo del área en el proceso de RCA (PDF)
  • Función de director médico de seguridad de los pacientes en el proceso de RCA (PDF)
  • Función de analista de seguridad de los pacientes en el proceso de RCA (PDF)
  • Vicepresidente y jefe de área implicados (PDF)
  • Lista de comprobación del proceso RCA (PDF)
  • Agenda del RCA para el póster (PDF)
  • Proceso de análisis de la causa raíz (PDF)
    • Guías de preguntas de ACR/Factores contribuyentes

      • Técnicas de preguntas de entrevista (PDF)
      • Cómo dirigir una entrevista de ACR (PDF)
      • La escalera de la interferencia: Evite sacar conclusiones precipitadas
      • Preguntas desencadenantes del ACR para hospitales (PDF)
      • Preguntas desencadenantes del ACR para cuidados de larga duración (PDF)
      • Formulario de revisión de la plantilla para AHE (PDF)
      • Preguntas sobre el ACR (PDF)
      • Factores clínicos que influyen en la práctica (PDF)
      • Preguntas sobre el ACR (PDF) Factores que influyen en la práctica (PDF)
      • Guía para el proceso cognitivo y la comprobación de errores (PDF)
      • Alcance mínimo del ACR de la Comisión Conjunta para cuidados de larga duración (PDF) (página 10)
      • Alcance mínimo del ACR de la Comisión Conjunta para hospitales (PDF) (página 11-12)
      • Formulario de investigación de caídas para LTC (PDF)
      • Plantilla de RCA (PDF)
      • Tabla de credenciales del personal (PDF)
      • Marco de clasificación de factores contributivos (NHS)

      Listas de comprobación/plantillas/agendas para el proceso de revisión

      • Plantilla sólo de RCA (PDF)
      • Plantilla de revisión de sucesos críticos de Allina (PDF)
      • Lista de comprobación del proceso de RCA (PDF)
      • Agenda de RCA para póster (PDF)
      • Agenda de RCA & paquete (PDF)
      • Referencias de RCA del analista de seguridad (PDF)
      • Análisis de la causa principal. Formulario de resumen (PDF)
      • Miembros del equipo de RCA (PDF)
      • Plantilla de RCA (PDF)
      • Proceso de análisis de la causa principal (PDF)
    • Invitaciones & Reglas básicas

      • Lista de invitación a la RCA (PDF)
      • Plantilla de invitación a la reunión de la RCA (PDF)

      Acciones correctivas/medición

      • Guía de proceso cognitivo y prueba de errores (PDF)
      • Jerarquía de acciones correctivas (PDF)
      • Plan de implantación (PDF)
      • Guía de medición de eventos adversos (PDF)
      • Prueba de errores, jerarquía de intervención (PDF)
      • Hoja de trabajo de la PDSA para probar el cambio (PDF)
      • Resultados de la auditoría del área de RCA (PDF)
      • Plan de acción de seguimiento de RCA (PDF)
      • Plan de acción estándar Plan de Acción Estándar – Formato de Ruta de Causas de Rooney (PDF)
        • Estudios de Caso/Escenarios

          • Escenario de Caso – Caída (PDF)
          • Escenario de Caso – Caída Causa Raíz (PDF)
          • Escenario de caso – Error de medicación (PDF)
          • Escenario de caso – Formulario de resumen del análisis de la causa raíz del error de medicación (PDF)
          • Escenario de caso – Error de medicación en un hogar de ancianos (PDF)
          • Escenario de caso – Úlcera por presión (PDF)
          • Escenario de caso – Formulario de resumen de análisis de causa raíz de úlcera por presión (PDF)

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