Ahora podemos ver que el desarrollo de la unidad de cuidados coronarios, que Braunwald ha llamado «el avance más importante en el tratamiento del IAM», era inevitable. Sin embargo, esto no era evidente para la mayoría de los cardiólogos de la época, ya que muy pocos consideraban que el tratamiento del infarto de miocardio fuera una preocupación primordial. Consideraban que su función principal era el diagnóstico y el tratamiento de las cardiopatías congénitas y reumáticas. En 1956, cuando me estaba formando con Paul Wood en el National Heart Hospital, un profesor de medicina de Londres me aconsejó que no me hiciera cardiólogo porque «todos los mitrales habían sido operados».
En la medida en que había un interés por el infarto de miocardio, éste se concentraba en dos modos de tratamiento: los anticoagulantes y los fármacos inotrópicos. Irving Wright, de Nueva York, escribió un libro de 1.000 páginas sobre el infarto de miocardio, mencionando la parada cardíaca y la fibrilación ventricular sólo en una nota a pie de página. La principal preocupación del libro era el uso de fármacos anticoagulantes. También existía un vivo interés por el uso de la noradrenalina en el shock; se afirmaba que este fármaco reducía la mortalidad de esta complicación del 80 al 50%.
Sin embargo, en la década de 1950 se estaban produciendo otros avances que condujeron a la explosión de interés por la enfermedad coronaria que tuvo lugar en la década de 1960. Beck había sido pionero en la desfibrilación a tórax abierto e informó de la reanimación con éxito de un médico con infarto de miocardio en 1953 . Escribió, con notable visión de futuro: «Esta única experiencia indica que la reanimación de un infarto mortal no es imposible y podría aplicarse a los que mueren en el hospital y quizá a los que mueren fuera de él». En los años siguientes se describieron algunos casos más y se puso de moda que los cirujanos más entusiastas llevaran un bisturí en la cartera. Richard Ross, de Baltimore, describió cómo se despertó de un desmayo y vio a un colega cirujano con un bisturí sobre su pecho.
Zoll, de Boston, introdujo la desfibrilación externa en 1956 y, poco después, Kouwenhoven y otros, de Johns Hopkins, demostraron la eficacia de combinar la respiración boca a boca, la compresión esternal y la desfibrilación eléctrica a pecho cerrado para restablecer la función cardíaca normal en víctimas de fibrilación ventricular. Fue este avance el que desencadenó el interés por los cuidados intensivos en el infarto de miocardio.
Quizás merezca la pena mencionar aquí que estas técnicas, en estado embrionario, ya se utilizaban a finales del siglo XVII. En 1809, Allan Burns, en su obra clásica «Observations on Diseases of the Heart» (Observaciones sobre las enfermedades del corazón), había escrito en el capítulo titulado «On disease of the coronary arteries and on syncope anginosa» (Sobre las enfermedades de las arterias coronarias y el síncope anginoso): «cuando el cese de la acción vital es muy completo y continúa durante mucho tiempo, debemos inflar los pulmones y pasar descargas eléctricas a través del pecho».
Mi propio interés en la enfermedad coronaria puede haber sido estimulado por el hecho de que mi padre sufriera un infarto no mortal en 1954. Otro factor fue haber sido becario de Cardiología Samuel Levine en el entonces Hospital Peter Bent Brigham en 1957-1958. El Dr. Levine, que había introducido el tratamiento del infarto de miocardio en el sillón unos años antes, seguía siendo un miembro activo del personal. Ese mismo año conocí el trabajo de Zoll y vi una demostración en el Hospital General de Massachusetts de una máquina electrocardiográfica que se activaba con la aparición de una arritmia. Al regresar al Reino Unido con un puesto en la Royal Infirmary de Edimburgo, un colega (David Leak) y yo quedamos impresionados por una película realizada por Russell Brock sobre el tratamiento de la parada cardíaca mediante una técnica de tórax abierto. Decidimos que, si se presentaba una ocasión adecuada, trataríamos una parada cardíaca de esta manera. El 5 de mayo de 1960, mientras estaba con un bisturí en la mano, a punto de hacer un corte venoso como paso previo a un cateterismo cardíaco, David Leak entró en el laboratorio y me dijo que un médico con un infarto de miocardio había ingresado en una sala adyacente y había sufrido una parada cardíaca. No tuve más remedio que seguir adelante con nuestro plan, así que le abrí el pecho y comencé el masaje cardíaco. Poco después llegaron los colegas de cirugía cardíaca con un desfibrilador y pudimos reanimar al paciente. Tuvo una excelente recuperación cardíaca pero una lenta recuperación mental, sufriendo particularmente de afasia verbal – hubo un período en el que podía decir «cirujano» pero no, por alguna razón inexplicable, «médico». Sobrevivió durante 23 años con buena salud después de este suceso, con un ligero deterioro de la función cerebral.
Por una notable coincidencia, nuestro médico resucitado era un antiguo alumno de Johns Hopkins y, poco después de su recuperación, me mostró una nota en el boletín del hospital sobre la obra de Kouwenhoven. Para entonces, ya habíamos intentado otras dos reanimaciones a tórax abierto; en ambos casos, se había restablecido el ritmo sinusal, pero la muerte sobrevino, probablemente por el retraso en iniciar el tratamiento. En los meses siguientes, tratamos a otros dos pacientes con la técnica de Kouwenhoven, teniendo éxito al principio, pero ambos murieron unos días después.
Se hizo muy evidente que el potencial de la reanimación cardiopulmonar (RCP) era grande, pero que no se podía llevar a cabo debido a los retrasos inherentes cuando los pacientes con infarto de miocardio estaban dispersos por todo el hospital, cuando había muy pocos entrenados en las técnicas de RCP y cuando había escasez de aparatos adecuados.
Esta experiencia me llevó a escribir en 1961 «Muchos casos de paro cardíaco asociados a una isquemia miocárdica aguda podrían ser tratados con éxito si todo el personal médico, Si todo el personal médico, de enfermería y auxiliar recibiera formación sobre el masaje cardíaco de tórax cerrado y si el ritmo cardíaco de los pacientes con infarto agudo de miocardio se controlara mediante un electrocardiograma conectado a un sistema de alarma»… «Todas las salas que admiten pacientes con infarto agudo de miocardio deberían tener un sistema capaz de hacer sonar una alarma al inicio de un cambio importante de ritmo y registrar el ritmo automáticamente en un ECG»… y «La provisión de los aparatos adecuados no sería prohibitiva si estos pacientes fueran admitidos en unidades especiales de cuidados intensivos. Dichas unidades deberían estar dotadas de personal con la experiencia adecuada durante las 24 horas». Al principio, The Lancet no quiso publicar los detalles de los cuatro pacientes que habíamos tratado sin éxito, pero accedió a publicarlos cuando se señaló que eran más instructivos que los del caso exitoso.
En agosto de 1961, emigré a Sydney con la intención de poner en práctica estas ideas. Gracias al firme apoyo de Malcolm Whyte y Gaston Bauer, en octubre de 1961 se pusieron en marcha los planes para proporcionar las camas, los aparatos y la formación necesarios, y a principios de 1962 empezamos a monitorizar a los pacientes con infarto de miocardio en el hospital de Sydney. Más tarde, ese mismo año, la monitorización de todos los pacientes con infarto se había convertido en algo rutinario en la sala de investigación del hospital.
En Estados Unidos, Hughes Day, de Kansas City, es considerado el pionero de la atención coronaria y fue él quien acuñó el término «unidad de cuidados coronarios» (UCC) . Poco después de conocer el trabajo de Kouwenhoven, introdujo un carro de paradas móvil, equipado con desfibrilador y marcapasos externo, en el hospital privado Bethany, de 200 camas. Como los pacientes con infarto de miocardio estaban dispersos por el hospital, los resultados iniciales fueron muy pobres. Llegó a la conclusión de que los pacientes de riesgo debían mantenerse bajo vigilancia en un entorno adecuado para la reanimación inmediata y abrió una unidad especial para ello en mayo de 1962. Sorprendentemente, descubrió que la asistolia era el problema arrítmico más frecuente (ocho de cada 11 paros cardíacos).
Casi simultáneamente, otros dos hospitales de Norteamérica abordaban el problema de forma diferente. Brown y MacMillan, en el Hospital General de Toronto, estaban interesados principalmente en registrar las arritmias en el infarto agudo de miocardio, y habían adaptado un antiguo electroencefalógrafo para registrar de forma continua los electrocardiogramas de los pacientes con esta afección . Una vez más, sorprendentemente, se descubrió que la fibrilación ventricular era relativamente infrecuente.
En el Centro Médico de la Universidad Presbiteriana de Pensilvania, Meltzer y Kitchell abrieron una unidad de investigación con dos camas en noviembre de 1962 . Más tarde escribieron: «Los resultados fueron desalentadores: los médicos residentes estaban desesperadamente aburridos de la inactividad y de la vigilia aparentemente interminable, y fue necesario interrumpir el esfuerzo de forma abrupta para evitar (lo que ahora se llamaría) una demostración». Por defecto, se concibió entonces un sistema de atención especializada en el que las enfermeras, en lugar de los médicos, asumían la responsabilidad principal de la vigilancia, así como del tratamiento de emergencia». Este grupo debe atribuirse el mérito de haber establecido a las enfermeras como el personal clave de la atención coronaria.
Nuestro informe inicial del Hospital de Sidney se presentó a la revista Lancet a principios de 1963, pero fue rechazado porque la revista había aceptado recientemente el informe de Brown et al. en Toronto . El artículo fue rechazado por el British Medical Journal porque «era irresponsable sugerir que todos los pacientes con infarto de miocardio deberían ser admitidos en salas en las que pudieran recibir cuidados intensivos». A continuación, se envió al Medical Journal de Australia, donde permaneció durante algunos meses hasta que Graeme Sloman señaló la importancia del tema y contribuyó con un artículo sobre sus experiencias similares en Melbourne.
Volví a Edimburgo en 1964, y con Michael Oliver, planifiqué una unidad importante en el Royal Infirmary. En 1967, celebramos la primera conferencia internacional sobre cuidados coronarios, a la que asistieron la mayoría de las figuras más destacadas del sector.
En retrospectiva, es interesante observar los temas que dominaban la discusión. La personalidad más carismática fue la de Bernard Lown, que consiguió convencer a la mayoría de los participantes de que nuestros esfuerzos debían concentrarse en la detección y supresión de las arritmias ventriculares. Si lo hacíamos, nos dijo, la fibrilación ventricular sería cosa del pasado. Este consejo fue muy influyente, y en los años siguientes se exigió a las enfermeras cada vez más sofisticación en el reconocimiento de las arritmias. De hecho, a una enfermera entrevistada para un puesto en nuestra unidad se le preguntó cuál era su mayor debilidad personal. Chazov, de Moscú, también asistió a la reunión y habló con entusiasmo del uso de la terapia fibrinolítica y de cómo esta terapia conduce «a un rápido alivio del dolor, a una menor insuficiencia cardíaca, a un menor aumento de las transaminasas en sangre y a unos signos más rápidos de curación del ECG». Otro pionero presente fue Pantridge, de Belfast, que había iniciado la atención coronaria móvil en esa ciudad en 1966.
Ahora nos damos cuenta de que el énfasis excesivo en la detección y el tratamiento de las arritmias fue un error, mientras que las contribuciones de Chazov y Pantridge, que fueron recibidas en su momento con cierto escepticismo, han sido reivindicadas por el paso del tiempo.
El concepto de atención coronaria había sido adoptado rápidamente en Estados Unidos, pero mucho más lentamente en Europa. Hubo un notable grado de antagonismo en algunos sectores, especialmente por parte del pionero de la «medicina basada en la evidencia» Archie Cochrane y el famoso epidemiólogo Geoffrey Rose. En 1972, Cochrane había escrito «la batalla por la atención coronaria no ha hecho más que empezar» y Rose criticó especialmente el hecho de que las UCC no compararan sus experiencias antes y después de su introducción. De hecho, nuestra unidad en Edimburgo lo había hecho, y habíamos escrito un artículo titulado «Problemas en la evaluación de las unidades de cuidados coronarios». Por alguna razón, Rose no hizo referencia a nuestros artículos. Habíamos señalado las posibles dificultades de llevar a cabo ensayos aleatorios, pero se llevaron a cabo dos, uno en Bristol y el suroeste de Inglaterra y otro en Nottingham. No se estableció ningún beneficio del tratamiento hospitalario, pero en ambos estudios se inscribieron pacientes de bajo riesgo y los ensayos no tenían la potencia adecuada para abordar las cuestiones. Desgraciadamente, estos resultados negativos influyeron en el Departamento de Salud, que no apoyó de forma notoria el desarrollo de unidades de cuidados coronarios en Inglaterra y Gales. Es interesante que, debido a que el tratamiento de la parada cardíaca no se presta a la realización de ensayos aleatorios, los resultados espectacularmente exitosos de la reanimación cardiopulmonar todavía no se consideran «basados en la evidencia» y no figuran en libros como «Cardiología basada en la evidencia».
Tanto Chazov como Pantridge habían creído que un tratamiento rápido y adecuado podía limitar el tamaño del eventual infarto. Este concepto de limitación del tamaño del infarto fue retomado con fuerza por las Unidades de Investigación de Infartos de Miocardio de los Estados Unidos porque se comprendió que, ahora que las arritmias podían prevenirse o controlarse en general, el problema pendiente era el fallo de la bomba. A lo largo de los años siguientes, se llevaron a cabo numerosos experimentos, tanto en animales como en el hombre, para determinar el valor de las distintas estrategias. Aunque los experimentos en animales habían sido a menudo prometedores con agentes como los antagonistas del calcio y la hialuronidasa, no se tradujeron en la práctica clínica. Durante esta época, sólo los betabloqueantes demostraron ser eficaces en la reducción de la mortalidad en el infarto de miocardio y no es en absoluto seguro que esto se lograra mediante la reducción del tamaño del infarto.
El siguiente avance importante fue el reconocimiento del valor del tratamiento fibrinolítico, especialmente cuando se combina con la aspirina. La estreptoquinasa fue introducida por primera vez para el tratamiento del infarto de miocardio por Sherry y sus colegas en Estados Unidos, pero no se aplicó de forma generalizada en Norteamérica ni en el Reino Unido en las décadas siguientes. A lo largo de los años, se llevaron a cabo muchos ensayos sobre el tratamiento fibrinolítico con resultados variables y no fue hasta la publicación del ensayo GISSI de Italia y el ensayo internacional ISIS-2 que este tratamiento se aceptó como estándar.
Muchos avances se han introducido posteriormente en el tratamiento del infarto de miocardio. Entre ellos se encuentra el tratamiento con enzimas convertidoras de angiotensina y, quizás lo más importante, las intervenciones coronarias percutáneas. En consecuencia, no cabe esperar una mayor reducción de la mortalidad en los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados coronarios. Sin embargo, la mortalidad de los infartos agudos sigue siendo elevada, tanto en la comunidad como en los pacientes cuyo infarto no se reconoce rápidamente. Los intentos de mejorar el diagnóstico precoz y la atención a los pacientes con infarto de miocardio sólo han tenido un éxito muy limitado, principalmente porque los síntomas en los ancianos, que ahora constituyen una alta proporción de las víctimas, son a menudo difíciles de evaluar.
El futuro de la unidad de cuidados coronarios dependerá de los cambios en las estrategias de gestión y de las consideraciones económicas. Teniendo en cuenta el gran coste de proporcionar formas avanzadas de atención, es esencial que, en la medida de lo posible, sólo los pacientes que necesiten una terapia intensiva sean admitidos en las unidades más sofisticadas. El triaje adquiere una importancia creciente; las técnicas modernas de estratificación de los pacientes permitirán seleccionar el modo de atención más adecuado y rentable para cada individuo.
La unidad de cuidados coronarios ha recorrido un largo camino en sus 40 años de existencia. Aunque en un momento dado se preveía su desaparición progresiva, parece probable que siga siendo un componente de importancia crítica en el tratamiento de los infartos.