Introducción
Los efectos agudos y crónicos del alcohol sobre el miocardio han sido bien documentados1, incluyendo la asociación entre el alcohol y la fibrilación auricular.2 Este informe de caso demuestra la utilidad de un betabloqueante inmediatamente antes del consumo de alcohol para prevenir la fibrilación auricular.
Descripción del caso
Un varón activo de 75 años con un corazón estructuralmente normal y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 fue remitido para el tratamiento de una fibrilación auricular muy sintomática.
Su historia previa era notable por una mayor frecuencia de fibrilación auricular, que a menudo se precipitaba por el consumo moderado de alcohol (1 a 2 vasos de vino al día). Anteriormente, fue tratado de forma aguda con diltiazem oral 120 mg diarios.
El paciente refirió episodios de mareo, falta de aire y fatiga. Reconoció ser consciente de los cambios en su pulso. Se implantó un sistema de monitorización cardíaca insertable Reveal LINQ (ICM; Medtronic), que confirmó la estrecha asociación entre los síntomas del paciente, los episodios de fibrilación auricular paroxística registrados y la ingesta de alcohol. El paciente estaba abierto a la medicación y a los cambios de estilo de vida, pero era reacio a someterse a una ablación por fibrilación auricular. Inicialmente se le trató con una estrategia de control de la frecuencia y anticoagulación (rivaroxaban), pero siguió teniendo episodios paroxísticos con una frecuencia creciente, y a menudo tenía dificultades con el control de la frecuencia. Además de un antagonista del calcio (diltiazem), probó varios betabloqueantes diferentes. Tenía dificultades para tolerar dosis de mantenimiento de betabloqueantes, tanto cardioselectivos como no selectivos, debido a la fatiga y la hipotensión. También probó un enfoque de «píldora en el bolsillo» con flecainida 300 mg por vía oral, que funcionó inicialmente; más tarde perdió eficacia, y fue tratado con flecainida 100 mg por vía oral dos veces al día. Este último régimen dio lugar a un aleteo auricular con una conducción auriculoventricular de 2:1 y una frecuencia cardíaca de 150 lpm. Se convirtió espontáneamente a ritmo sinusal, y se suspendió la flecainida.
El paciente era activo en su cuidado de la salud, y se esforzaba por disminuir los posibles factores que pudieran conducir a la fibrilación auricular. Por ejemplo, vigilaba su peso (IMC = 22), hacía ejercicio regularmente y disminuía su consumo de cafeína. Como el paciente informó de que el 98% de los episodios estaban asociados al alcohol, redujo su consumo de vino a 1 o 2 veces por semana. Utilizando una aplicación de electrocardiograma (aplicación Kardia, AliveCor) en su smartphone, el paciente observó una asociación entre su frecuencia cardíaca tras el consumo de alcohol y el desarrollo de fibrilación auricular. En concreto, cuando su frecuencia cardíaca aumentaba desde un valor de referencia de aproximadamente 70 lpm hasta mediados de los 90, entraba en fibrilación auricular. Por su cuenta, decidió tomar 20 mg de propranolol por vía oral una media hora antes de beber, con la esperanza de prevenir el desarrollo de la fibrilación auricular. Fue capaz de tolerar el propranolol administrado de esta manera, aunque antes no lo toleraba como dosis de mantenimiento. Durante seis meses, este método le permitió disfrutar ocasionalmente del alcohol (por ejemplo, vino tinto o blanco) sin experimentar ningún episodio de fibrilación auricular. Hasta donde recuerda el paciente, tomó 36 dosis consecutivas profilácticas de betabloqueantes antes del consumo de alcohol durante un período de seis meses, lo que fue 100 por ciento eficaz para suprimir la fibrilación auricular (36 de 36 pretratamientos con betabloqueantes no dieron lugar a episodios de fibrilación auricular).
Después de este período, el paciente tuvo un episodio de fibrilación auricular tras olvidar tomar su betabloqueante antes de consumir una cantidad moderada de alcohol. La fibrilación auricular persistió durante casi una semana antes de convertirse espontáneamente a ritmo sinusal (Figura 1). Desde entonces, ha vuelto a tomar sus betabloqueantes inmediatamente antes de consumir alcohol, y no ha experimentado nuevos episodios de fibrilación auricular después de dos meses (8 de 8 pretratamientos con betabloqueantes sin nuevos episodios de fibrilación auricular).
Discusión
En este caso, destacamos un planteamiento de tratamiento con betabloqueantes antes del consumo de alcohol para prevenir la fibrilación auricular. Este paciente tomó un total de 44 pretratamientos con betabloqueantes, y cada pretratamiento evitó la fibrilación auricular. El único caso en el que se olvidó de realizar el pretratamiento antes de consumir alcohol dio lugar a la aparición de fibrilación auricular. Este informe de caso demuestra un efecto protector constante de los betabloqueantes en la prevención de la fibrilación auricular. Aunque se ha descrito previamente la utilidad del tratamiento diario con betabloqueantes antes o después de la cirugía cardíaca para evitar la fibrilación auricular, no hemos podido encontrar ejemplos de un enfoque similar en la literatura para el uso de betabloqueantes según necesidad para prevenir la fibrilación auricular inducida por el alcohol (Figura 2).
El enfoque para el tratamiento de la fibrilación auricular suele consistir en una estrategia de control de la frecuencia y anticoagulación, o en una estrategia de control del ritmo y anticoagulación. Recientemente, el estudio CABANA no logró demostrar que la ablación cardíaca diera lugar a una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, la parada cardíaca, el ictus o las hemorragias graves, en comparación con el tratamiento farmacológico.3 No hubo diferencias significativas entre una estrategia de control de la frecuencia y del ritmo, por intención de tratar, ya que ambas estrategias ayudaron a mantener la función ventricular izquierda y mejoraron los síntomas.4-5
Las tecnologías vestibles, como los smartwatches, pueden monitorizar la frecuencia cardíaca y detectar eventos de fibrilación auricular, tal y como se ha demostrado en los resultados preliminares del Apple Heart Study.6-7 Las comparaciones directas entre las tecnologías vestibles y los monitores cardíacos insertables también han demostrado que son muy sensibles a la hora de detectar la fibrilación auricular en comparación con un MCI.8
Las modificaciones del estilo de vida mediante el uso de tecnologías vestibles y/o implantables pueden ser útiles para monitorizar y controlar la fibrilación auricular. La evidencia actual sugiere que la actividad física moderada, el peso saludable, la abstinencia de tabaco y drogas recreativas, la reducción de la ingesta de alcohol, el control de la presión arterial y el control glucémico si se es diabético pueden ayudar a prevenir la fibrilación auricular.9-10
No se ha demostrado claramente que los betabloqueantes de dosis de mantenimiento sin un efecto antiarrítmico típico de clase I o III de Vaughan-Williams prevengan la fibrilación auricular. Sin embargo, pueden reducir la probabilidad de desarrollar fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.11 Además, se ha demostrado que esta categoría de medicamentos mejora la mortalidad en esta cohorte.
A partir de los hallazgos clínicos de este informe de caso, hemos diseñado un estudio en animales con el fin de probar la hipótesis de que el tratamiento profiláctico con betabloqueantes antes del consumo de alcohol puede minimizar y/o prevenir de forma fiable la fibrilación auricular en un modelo de rata. El estudio ha sido aprobado por el Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales del New York Institute of Technology College of Osteopathic Medicine, y está en marcha. El estudio utiliza un método previamente definido para inducir la fibrilación auricular en ratas expuestas al alcohol,12 y prueba si el tratamiento con betabloqueantes u otra clase de fármacos (dantroleno, un bloqueador del receptor de rianodina) puede tener un impacto en la fibrilación auricular inducida por el alcohol. El estudio consta de cuatro grupos: un grupo de control normal, un grupo expuesto al alcohol, un grupo sometido a un betabloqueante inmediatamente antes de la exposición al alcohol y un grupo sometido a un bloqueador de los receptores de rianodina inmediatamente antes de la exposición al alcohol. Los resultados de este ensayo pueden arrojar luz sobre los mecanismos de eficacia de los betabloqueantes para atenuar y/o prevenir la fibrilación auricular inducida por el alcohol. Esperamos presentar los resultados de este estudio en un futuro próximo.
Divulgaciones: Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que comunicar en relación con el contenido del presente documento.