- El riesgo de alergia cruzada ampliamente citado del 10% entre la penicilina y las cefalosporinas es un mito (A).
- La cefalotina, la cefalexina, el cefadroxilo y la cefazolina confieren un mayor riesgo de reacción alérgica entre los pacientes con alergia a la penicilina (B).
- El cefprozilo, la cefuroxima, la cefpodoxima, la ceftazidima y la ceftriaxona no aumentan el riesgo de reacción alérgica (B).
Sin duda, usted tiene pacientes que dicen ser alérgicos a la penicilina pero que tienen dificultades para recordar los detalles de las reacciones que experimentaron. Para estar seguros, a menudo etiquetamos a estos pacientes como alérgicos a la penicilina sin más preguntas y retenemos no sólo las penicilinas sino también las cefalosporinas debido a la preocupación por la posible reactividad cruzada y las reacciones de tipo I mediadas por IgE resultantes. Pero incluso en el caso de los pacientes realmente alérgicos a la penicilina, ¿está justificada la preocupación por las cefalosporinas? Depende del agente específico. Lo que sí es cierto es que un rechazo generalizado de todas las cefalosporinas carece de fundamento.
La verdad sobre el mito
A pesar de la miríada de estudios que abarcan décadas y que implican a diversas poblaciones de pacientes, los resultados no han establecido de forma concluyente que la alergia a la penicilina aumente el riesgo de una reacción alérgica a las cefalosporinas, en comparación con la incidencia de una alergia primaria (y no relacionada) a las cefalosporinas. La mayoría de las personas producen anticuerpos IgG e IgM en respuesta a la exposición a la penicilina1 que pueden presentar una reacción cruzada con los antígenos de las cefalosporinas.2 La presencia de estos anticuerpos no predice la sensibilidad cruzada alérgica, IgE, a una cefalosporina. Incluso las pruebas cutáneas de penicilina no suelen predecir la alergia a las cefalosporinas.3
Predecir con fiabilidad la reactividad cruzada
Una revisión exhaustiva de la evidencia muestra que el riesgo atribuible de una reacción alérgica cruzada varía y es más fuerte cuando la cadena lateral química de la cefalosporina específica es similar a la de la penicilina o la amoxicilina.
La administración de cefalotina, cefalexina, cefadroxil y cefazolina en pacientes alérgicos a la penicilina se asocia con un aumento significativo de la tasa de reacciones alérgicas; mientras que la administración de cefprozil, cefuroxima, cefpodoxima, ceftazidima y ceftriaxona no lo hace.
La prueba cutánea de la penicilina puede predecir con exactitud una reacción alérgica a la penicilina, pero no es predictiva de la alergia a la cefalosporina a menos que la cadena lateral del reactivo de prueba de la penicilina o ampicilina sea similar a la cadena lateral de la cefalosporina que se está evaluando. Los pacientes que tienen una reacción a una penicilina o a una cefalosporina que no está mediada por IgE y que no es grave pueden recibir ciclos repetidos de ese antibiótico y de antibióticos relacionados.
Este artículo proporciona una revisión exhaustiva de la frecuencia de la reactividad cruzada alérgica entre los antibióticos penicilina/amoxicilina y cefalosporina, apoyando la reciente guía de práctica clínica basada en la evidencia de la Academia Americana de Médicos de Familia sobre el tratamiento de la otitis media aguda que recomienda el uso de cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir y ceftriaxona para los pacientes alérgicos a la penicilina.
Métodos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline y EMBASE de artículos en inglés utilizando las palabras clave cephalosporin, penicillin, allergy, and cross-sensitivity (cefalosporina, penicilina, alergia y sensibilidad cruzada) para los años 1960 a 2005. De los 219 artículos identificados, 101 se incluyeron como material fuente para esta revisión. Los artículos que se excluyeron fueron revisiones, reediciones de resultados o irrelevantes para nuestro propósito.
Cinco artículos describieron la tasa de erupciones tras el uso de penicilina y cefalosporinas,4-8 y 4 artículos describieron las tasas de anafilaxia.5,9-11 Se incluyeron 26 artículos para la base de pruebas que evaluaban la alergia cruzada a la penicilina/amoxicilina.3,12-36 Once artículos se basaron en los antecedentes de los pacientes de alergia a la penicilina/amoxicilina para clasificar los resultados y establecer las tasas de reacción y los riesgos relativos para los alérgicos a la penicilina/amoxicilina frente a los no alérgicos al recibir cefalosporinas.12-15,17-20,27,28,31 Catorce artículos se basaron en los antecedentes del paciente de alergia a la penicilina/amoxicilina más los resultados de las pruebas cutáneas a la penicilina/amoxicilina para categorizar a los pacientes.16,21-25,29,30,32-37 Un artículo3 proporcionó datos sobre un subconjunto en el que la alergia a la penicilina/amoxicilina se estableció basándose en los antecedentes, y otro subconjunto en el que la alergia a la penicilina/amoxicilina se estableció mediante pruebas cutáneas. También se revisaron otros artículos relacionados con las estructuras químicas de los antibióticos, los estudios en animales, los estudios de anticuerpos monoclonales, los estudios de anticuerpos de reacción cruzada y las pruebas cutáneas de los antibióticos.
Resultados
Incidencia real de las reacciones a las cefalosporinas
Las reacciones más frecuentes a las cefalosporinas son erupciones cutáneas no pruriginosas y no urticariales, que se producen en el 1,0% al 2,8% de los pacientes;4-8 para la mayoría, el mecanismo es idiopático y no supone una contraindicación para el uso futuro.38 Los estudios retrospectivos sugieren una incidencia del 1% al 3% de reacciones inmunológicas o alérgicas a las cefalosporinas, independientemente de cualquier antecedente de alergia a la penicilina/amoxicilina.31 Las reacciones anafilácticas a las cefalosporinas son extremadamente raras, con un riesgo estimado entre el 0,0001% y el 0,1%.31,38 Un estudio seminal sugirió que aproximadamente entre el 0,004% y el 0,015% de los tratamientos con penicilina dan lugar a anafilaxia.5,9-11 Varios estudios sugieren que la anafilaxia inducida por cefalosporinas no es más frecuente entre los pacientes con alergia conocida a la penicilina que entre los que no tienen dicha alergia.23,27,38-41
Determinación de la reactividad cruzada
Las penicilinas y las cefalosporinas poseen un anillo betalactámico para la actividad antimicrobiana. Se diferencian en que el anillo de tiazolidina de 5 miembros de la penicilina se sustituye en las cefalosporinas por un anillo de dihidrotiazina de 6 miembros. Después de la degradación, la penicilina forma un anillo estable, mientras que las cefalosporinas sufren una rápida fragmentación de sus anillos.42 La reactividad cruzada inmunológica entre los anillos betalactámicos de la penicilina y la cefalosporina es, por lo tanto, muy improbable, una observación confirmada por el análisis de anticuerpos monoclonales.43