Significado clínico
Una deficiencia en la tensión de los músculos del suelo pélvico o una anormalidad eléctrica de estos distritos causará muchos trastornos y patologías, incluyendo el prolapso visceral y la incontinencia urinaria y el estreñimiento fecal. Se calcula que los trastornos de la musculatura del suelo pélvico aumentarán un 35% en las próximas dos décadas, hasta alcanzar una media de unos 1,6 millones de consultas anuales para 2030. La patogénesis es muy variable y multifactorial:
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Lesión de nacimiento
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Edad avanzada
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Obesidad
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Condiciones patológicas crónicas que provocan un aumento de la presión abdominal
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Intervenciones quirúrgicas previas en la zona pélvica
Los principales problemas encontrados en el compartimento anterior incluyen disuria frecuencia urinaria, cistocele e incontinencia urinaria. El prolapso vaginal o uterino suele representar trastornos del compartimento central. Los cambios en la región posterior causan dolor pélvico y/o anal, estreñimiento, prolapso rectal e incontinencia fecal. Los trastornos del compartimento peritoneal pueden provocar dispareunia, estreñimiento y dolor lumbar debido a las alteraciones del recto y del sigma.
La incontinencia urinaria de esfuerzo
Los problemas del suelo pélvico pueden afectar a unos cuantos distritos o a todos ellos. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la más común de las formas de incontinencia, se produce en presencia de estímulos como la tos o los estornudos, condiciones en las que el aumento de la presión dentro de la cavidad pélvica supera la capacidad de control muscular. La IUE afecta a cerca del 26% de las mujeres de entre 30 y 59 años, con un pico entre los 40 y 49 años. Las causas no sólo afectan al elevador del ano, sino a su interacción con los músculos y articulaciones adyacentes. Hay pruebas de que el suelo pélvico actúa en oposición al diafragma respiratorio. El suelo pélvico no puede distribuir adecuadamente las tensiones producidas durante los movimientos del tronco y las extremidades. Existe una disminución de la actividad eléctrica y/o una disipación eléctrica en el uso de los músculos. Una alteración postural de la columna lumbar altera el comportamiento eléctrico del suelo. La falta de inclinación de la pelvis por la hipolordosis lumbar (la pelvis está inclinada hacia atrás, el sacro está desplazado hacia delante en la flexión y el pubis orientado en dirección antero-inferior) provoca un aumento de la carga vertical a los músculos de la pelvis, estirando las fibras musculares cada vez que el individuo camina o corre. Esta condición conducirá progresivamente a la debilidad del elevador del ano. En las personas sanas con hipolordosis, las presiones viscerales en la cavidad pélvica en el ortostatismo aumentan, ya que hay un aumento en el espectro electromiográfico del elevador. Los clínicos creen que estos hechos tienen un efecto negativo sobre la continencia en los sujetos con trastornos del suelo pélvico. La IUE en los hombres está relacionada con la prostatectomía quirúrgica previa.
El Prolapso de los Órganos Pélvicos, y el Estreñimiento
El prolapso de los órganos pélvicos causado por la debilidad de los músculos del suelo pélvico es un problema que afecta a entre el 30% y el 50% de las mujeres, pudiendo dar lugar a problemas urinarios y rectales, así como a alteraciones de la esfera sexual. Los investigadores no disponen de datos precisos sobre el prolapso rectal en los hombres. El estreñimiento afecta a cerca del 27% de la población, especialmente a las mujeres, cuyas causas principales pueden estar relacionadas con el suelo pélvico, con una contracción paradójica de la musculatura, con una debilidad muscular general y con una relajación incompleta tras la contracción. La acumulación fecal en el recto podría provocar un prolapso urinario y/o visceral.
Dolor
Otro problema relacionado con el suelo pélvico es el dolor. Varias disfunciones, entre ellas la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical, la prostatitis crónica, la vestibulodinia provocada, el trastorno de dolor vulvar crónico, pueden presentarse con varios síntomas, pero siempre con un único denominador común: la disfunción muscular dolorosa (espasmo, punto gatillo, hipotonía). El dolor pélvico miofascial (MPP) afecta a entre el 14% y el 23% de las mujeres, pero los datos están infravalorados y no son precisos en los varones. El MPP se presenta con un dolor derivado del tejido muscular y conectivo y puede presentarse como un único síntoma o como una serie de síntomas urológicos, ginecológicos y colorrectales. El origen del dolor no sólo afecta al suelo pélvico, el diafragma urogenital y la membrana perineal, sino también a algunas estructuras miofasciales estrechamente relacionadas, como el piriforme y el músculo obturador interno. Los síntomas pueden irradiarse desde una zona inicial, afectando a los glúteos, el abdomen, la columna lumbar, el tórax, la pelvis y las extremidades inferiores. El músculo puede crear condiciones como la presencia de puntos gatillo (TP). Las causas son diversas y a veces concomitantes, como un traumatismo o una lesión, la presencia de una cicatriz, una postura crónicamente alterada, disfunciones metabólicas y deficiencias alimentarias, y el estrés psicológico. Un cambio constante en la longitud de las fibras musculares puede provocar una alteración de la circulación, hipoperfusión e isquemia, con la formación de TP, incluso latente durante muchos años. El dolor surge cuando se estimula el TP, por ejemplo, para un movimiento o una función corporal cuando se estira o comprime una zona miofascial. Un estímulo constante del sistema nociceptivo obliga a un cambio plástico de las estructuras nerviosas, ya sean periféricas o centrales, formando lo que se denomina sensibilización central. Este acontecimiento da lugar a un aumento de la respuesta de las neuronas medulares (alodinia), que también persiste cuando cesa el estímulo causal (hiperalgesia), provocando una respuesta alterada de otros tejidos no lesionados, que da lugar al dolor (hiperalgesia secundaria). El mismo tejido conjuntivo puede ser una fuente de dolor, volviéndose menos activo metabólicamente y menos adaptable a los cambios mecánicos. El tejido conjuntivo puede transmitir directamente señales de dolor; de hecho, contiene nociceptores que pueden traducir los estímulos mecánicos en información sobre el dolor; si hay estímulos mecánicos no fisiológicos, los propioceptores pueden convertirse en nociceptores. El deslizamiento reducido de las distintas capas limita la funcionalidad del sistema endocannabinoide. El sistema fascial también es importante porque actúa directamente sobre la tensión del tejido contráctil. Los propioceptores situados en el tejido conectivo (ligamentos) activados por el estiramiento, debido al reflejo medular, pueden estimular la contracción muscular útil para suprimir la tensión creada por las fibras fasciales, asegurando el grado adecuado de tensión y liberación del músculo. Una alteración en el tono muscular puede provocar una disfunción de las articulaciones pélvicas que, e incluso esta condición puede causar dolor pélvico, ya que las mismas articulaciones se convierten en una fuente de dolor. Se crea un círculo vicioso en el que las estructuras utilizadas para transferir correctamente las cargas durante el movimiento fallan en sus funciones, lo que provoca más dolor y síntomas. El suelo pélvico con un estado alterado puede desencadenar síntomas inespecíficos como trastornos respiratorios, dolor lumbar, dolor en la articulación sacroilíaca y dolor en la cintura pélvica. La tensión anormal de la musculatura del suelo pélvico puede provocar los mismos síndromes neurológicos de compresión/atrapamiento que pueden detectarse fácilmente en las extremidades superiores e inferiores, como comprimir o impedir el deslizamiento de los nervios. Un ejemplo es el síndrome del nervio pudendo o síndrome de Alcock, a menudo afectado negativamente por la hipertonía muscular. El nervio pudendo (S2 a S4) pasa al canal de Alcock, entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso a nivel de la columna isquiática, afectando a la fascia del músculo obturador interno. Su atrapamiento provocará dolor genital unilateral a la zona genital, ano y zona pélvica.
Evaluación del Suelo Pélvico
En la literatura se puede encontrar una evaluación médica general manual e instrumental. Con respecto al examen manual, todavía no existe una técnica de inspección que involucre todos los componentes del suelo pélvico. La evaluación comienza con una entrevista anamnésica y la observación visual de cualquier cambio no fisiológico. Se observan los movimientos activos del miembro inferior, la columna lumbar y la presencia de síntomas. Se observan la postura, el ortostatismo y la marcha del paciente, ya que una alteración de la alineación corporal podría causar un estrés compensatorio en el suelo pélvico. La evaluación manual actual se centra en la medición de la capacidad de contracción de la musculatura pélvica, la cuantificación de su fuerza y la búsqueda de TP. Los tejidos externos del abdomen, el muslo y los glúteos, así como la zona perineal, se examinan para verificar la presencia de TP. También se realiza una palpación intravaginal o rectal para destacar la presencia de zonas doloridas. Con la evaluación interna, el clínico puede pedir que se contraiga el músculo para conocer su capacidad de control y la presencia de dolor. La prueba del Q-tip se utiliza para explorar la presencia de TP y de zonas dolorosas con la palpación intravaginal. La prueba asigna el valor del dolor presente, con un mínimo de cero para la ausencia total de dolor, y un máximo de 10 para informar del peor dolor posible. A la fuerza muscular evaluada activamente se le puede dar una puntuación de 0 a 5, con referencia a la escala de Chirarelli: el cero corresponde a la falta de contracción, mientras que el valor máximo de 5 indica una función fisiológica de la musculatura. Un estudio propone evaluar el cóccix externamente, colocando la palma de la mano en la zona coxígea, con la paciente sentada y en decúbito lateral; se le pide que contraiga el suelo pélvico, siguiendo el movimiento del hueso a través de la palpación.
Herramientas de diagnóstico
La fuerza muscular del suelo pélvico también se puede medir con instrumentos intravaginales como manómetros y dinamómetros. El primero mide la fuerza expresada en milímetros de mercurio, mientras que el segundo instrumento la calcula en newtons. También se realizan pruebas diferenciales para evaluar la presencia de dolor en la articulación sacroilíaca (SIJ), como la prueba de elevación activa de la pierna recta (ASLRT). La ASLRT es la prueba más importante para comprender la presencia de dolor en la articulación sacroilíaca y diferenciar la disfunción articular de la región lumbar y la cadera; también es útil para poner de manifiesto una posible luxación de la articulación sacroilíaca. Los conos intravaginales son instrumentos intravaginales que pueden dar información sobre la contracción del suelo pélvico y la respuesta a la terapia. Tienen diferentes formas y tamaños, con una doble finalidad: evaluar y ayudar a las pacientes a entender cómo pueden trabajar sus propios músculos. Otros instrumentos médicos utilizados para el diagnóstico son la ecografía intravaginal o intracraneal, o la ecografía suprapúbica y perineal, según la decisión del médico. La ecografía puede producir imágenes bidimensionales o tridimensionales, dando información sobre el comportamiento muscular y visceral. La electromiografía (EMG) proporciona información sobre el comportamiento de la contracción del suelo pélvico, ya sea voluntaria o no. Los electrodos pueden ser superficiales o intramusculares, y esto depende de la zona a evaluar. Pueden colocarse en la superficie para obtener información más general, mientras que se necesitan investigaciones más dolorosas para zonas musculares más profundas o específicas. El uso de la EMG y la lectura adecuada del espectro dependen de la posición de los electrodos y de la postura del paciente a examinar. La EMG es menos intensa en posición supina y con las piernas flexionadas que en posición sentada y en ortostatismo. La herramienta de diagnóstico preferida es la resonancia magnética (RM). La IRM puede proporcionar información precisa sobre lo que ocurre en la zona pélvica examinada (muscular, visceral y conectiva) con la capacidad de obtener mediciones en tiempo real de cómo se posiciona el suelo pélvico y cómo se contrae y cómo se comportan las vísceras, sin molestias para el paciente. El suelo pélvico relajado desciende aproximadamente 3 cm por debajo de la línea pubococcígea mencionada anteriormente en sujetos sanos. La elección del uso de este instrumento dependerá de la experiencia del médico. La tomografía computarizada (TC) puede proporcionar información dinámica sobre los cambios del suelo pélvico durante la contracción y la defecación, pero representa una segunda opción en comparación con la RM por la presencia de rayos en el examen. En todos los casos, el médico decide cómo orientar el procedimiento diagnóstico en función de la necesidad subjetiva del paciente.