Todo el suministro de sangre del cerebro y la médula espinal depende de dos conjuntos de ramas de la aorta dorsal. Las arterias vertebrales surgen de las arterias subclavias, y las arterias carótidas internas son ramas de las arterias carótidas comunes. Las arterias vertebrales y las diez arterias medulares que surgen de las ramas segmentarias de la aorta proporcionan la vascularización primaria de la médula espinal. Estas arterias medulares se unen para formar las arterias espinales anterior y posterior (Figura 1.19). Si alguna de las arterias medulares está obstruida o dañada (durante una cirugía abdominal, por ejemplo), el suministro de sangre a partes específicas de la médula espinal puede verse comprometido. El patrón de daño neurológico resultante difiere en función de si se interrumpe el suministro de la arteria posterior o de la anterior.Como cabría esperar por la disposición de las vías neuronales ascendentes y descendentes en la médula espinal, la pérdida del suministro posterior suele conducir a la pérdida de las funciones sensoriales, mientras que la pérdida del suministro anterior provoca con más frecuencia déficits motores.
Figura 1.19
Suministro sanguíneo de la médula espinal. (A) Vista de la superficie ventral (anterior) de la médula espinal. A nivel de la médula, las arterias vertebrales emiten ramas que se fusionan para formar la arteria espinal anterior. Aproximadamente de 10 a 12 arterias segmentarias (más…)
El cerebro recibe sangre de dos fuentes: las arterias carótidas internas, que nacen en el punto del cuello donde se bifurcan las arterias carótidas comunes, y las arterias vertebrales (Figura 1.20). Las arterias carótidas internas se ramifican para formar dos arterias cerebrales principales, las arterias cerebrales anterior y media. Las arterias vertebrales derecha e izquierda se unen a nivel de la protuberancia en la superficie ventral del tronco encefálico para formar la arteria basilar de la línea media, que se une a la irrigación sanguínea de las carótidas internas en un anillo arterial en la base del cerebro (en las proximidades del hipotálamo y los pedúnculos cerebrales) denominado círculo de Willis. Las arterias cerebrales posteriores nacen en esta confluencia, al igual que dos pequeñas arterias puente, las arterias comunicantes anteriores y posteriores. La unión de las dos principales fuentes de suministro vascular cerebral a través del círculo de Willis presumiblemente mejora las posibilidades de que cualquier región del cerebro siga recibiendo sangre si una de las arterias principales se ocluye (véase el recuadro D).
Figura 1.20
Las principales arterias del cerebro. (A) Vista ventral (comparar con la figura 1.13B). La ampliación de la zona recuadrada muestra el círculo de Willis. Vistas laterales (B) y (C)midsagitales que muestran las arterias cerebrales anteriores, medias y posteriores. (D) Idealizada (más…)
Las principales ramas que nacen de la arteria carótida interna -las arterias cerebrales anterior y media- forman la circulación anterior que abastece al cerebro anterior (Figura 1.20B). Cada una de ellas da lugar a ramas que irrigan la corteza y a ramas que penetran en la superficie basal del cerebro, irrigando estructuras profundas como los ganglios basales, el tálamo y la cápsula interna. Estas arterias irrigan los ganglios basales y el tálamo. La circulación posterior del cerebro abastece la corteza posterior, el mesencéfalo y el tronco encefálico; comprende ramas arteriales que surgen de las arterias cerebrales posteriores, basilares y vertebrales. El patrón de distribución arterial es similar para todas las subdivisiones del tronco cerebral: Las arterias de la línea media irrigan las estructuras mediales, las arterias laterales irrigan el tronco encefálico lateral, y las arterias dorsolaterales irrigan las estructuras dorsolaterales del tronco encefálico y el cerebelo (Figuras 1.20 y 1.21).Entre las arterias dorsolaterales más importantes (también llamadas arterias circunferenciales largas) se encuentran la arteria cerebelosa inferior posterior (PICA) y la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA), que irrigan distintas regiones de la médula y el puente. Estas arterias, así como las ramas de la arteria basilar que penetran en el tronco encefálico desde sus superficies ventrales y laterales (denominadas arterias paramedianas y circunferenciales cortas), son lugares de oclusión especialmente comunes y dan lugar a déficits funcionales específicos de la función nerviosa, somática y motora del cráneo (véanse los recuadros A y D).
Figura 1.21
Suministro de sangre de las tres subdivisiones del tronco cerebral. (A) Diagrama del suministro principal. (B) Secciones a través de diferentes niveles del tronco cerebral que indican el territorio suministrado por cada una de las arterias cerebrales principales.
Las demandas fisiológicas que atiende el suministro de sangre del cerebro son particularmente significativas porque las neuronas son más sensibles a la falta de oxígeno que otras clases de células con tasas de metabolismo más bajas. Además, el cerebro está expuesto a las toxinas circulantes, y está protegido específicamente en este sentido por la barrera hematoencefálica (Cuadro E). Como resultado de la alta tasa metabólica de las neuronas, el tejido cerebral privado de oxígeno y glucosa como resultado de un suministro de sangre comprometido es probable que sufra daños transitorios o permanentes. La pérdida breve de suministro de sangre (denominada isquemia) puede provocar cambios celulares que, si no se revierten rápidamente, pueden conducir a la muerte celular. La pérdida sostenida de riego sanguíneo conduce mucho más directamente a la muerte y degeneración de las células privadas. Los accidentes cerebrovasculares -un término anacrónico que se refiere a la muerte o a la disfunción del tejido cerebral debido a una enfermedad vascular- suelen producirse tras la oclusión de las arterias cerebrales (o una hemorragia de las mismas) (véase el recuadro D). Históricamente, los estudios sobre las consecuencias funcionales de los accidentes cerebrovasculares y su relación con los territorios vasculares en el cerebro y la médula espinal han proporcionado información sobre la localización de diversas funciones cerebrales. La localización de las principales funciones del lenguaje en el hemisferio izquierdo, por ejemplo, se descubrió de este modo a finales del siglo XIX (véase el capítulo 27). En la actualidad, las técnicas de imagen funcional no invasivas basadas en el flujo sanguíneo (véase el recuadro C) han sustituido en gran medida la correlación de los signos y síntomas clínicos con la localización del daño tisular observado en la autopsia.
Caja E
La barrera hematoencefálica.