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Función

El examen abdominal se realiza con el paciente en posición supina. El examinador debe comenzar dando su presentación formal y luego acercarse al paciente y realizar el examen desde el lado derecho del mismo. Los pasos iniciales se describen como sigue:

1. Lávese bien las manos con agua y jabón. También se puede utilizar un desinfectante a base de alcohol. Es esencial que el examinador se asegure de que sus manos están secas y calientes antes de comenzar el examen.
2. Identificar al paciente.
3. Explique brevemente el motivo y los pasos de la exploración y obtenga el consentimiento del paciente.
4. Pregunte si el paciente tiene algún dolor.
5. Posicione al paciente. El paciente se coloca inicialmente a 45 grados para que esté cómodo, pero la posición supina es necesaria para la palpación del abdomen. Se puede considerar mantener una almohada bajo la cabeza o las rodillas del paciente.
6. La exposición ideal es desde los pezones hasta las rodillas, pero a veces esto no es posible en la práctica. Durante la mayoría de los exámenes clínicos, la exposición es desde los pezones hasta la parte inferior del abdomen.

Inspección general:

Comience con la inspección general de la paciente y luego proceda a la zona abdominal. Esto debe realizarse en el extremo de los pies de la cama. La inspección general puede dar múltiples pistas sobre el diagnóstico del paciente, por ejemplo, la decoloración amarillenta de la piel (ictericia) indica una posible anomalía hepática. Es importante tener en cuenta cualquier equipo médico para la monitorización y/o el tratamiento que esté unido al paciente o que esté presente en el espacio de la cama. Estos pueden incluir catéteres, oxímetro de pulso, máscara y tubo de oxígeno, sonda nasogástrica, líneas centrales y líneas de nutrición parenteral total.

Examen de las manos y los brazos:

Las manos deben examinarse para detectar la presencia de palidez e ictericia. Las manos extendidas se observan para detectar la presencia de temblores. Un temblor de aleteo (asterixis) indica encefalopatía hepática y puede estar presente en la cirrosis. Un temblor inespecífico también puede indicar abstinencia de alcohol. Se debe examinar el pulso radial y registrar la presión arterial. Las manos y los brazos deben ser examinados en busca de evidencias de uso de drogas intravenosas que pueden estar presentes como marcas en el lugar de la inyección. La presencia de una fístula arteriovenosa indica terapia de sustitución renal y debe ser inspeccionada y palpada.

Examen de la cara y el cuello:

El examen debe comenzar pidiendo al paciente que mire al frente. Los ojos deben ser examinados en busca de ictericia escleral y palidez conjuntival. Puede haber otros hallazgos, por ejemplo, un anillo de Kayser-Fleischer, un anillo marrón-verdoso en la periferia de la córnea que puede verse en pacientes con la enfermedad de Wilson debido al exceso de cobre que se deposita en la membrana de Descemet. El anillo puede verse mejor bajo una lámpara de hendidura. En la colestasis crónica pueden aparecer placas peri-orbitales debidas al depósito de lípidos, denominadas xantelasmas. La queilitis angular, lesiones inflamatorias alrededor de la comisura de los labios, indica una carencia de hierro o de vitaminas que puede deberse a una mala absorción. La cavidad oral debe ser examinada en detalle. La presencia de úlceras orales puede indicar enfermedad de Crohn o celiaquía. Una lengua pálida, lisa y brillante indica deficiencia de hierro y una lengua carnosa y roja se observa en la deficiencia de vitamina B-12 y folato. El olor del aliento del paciente es en sí mismo indicativo de diferentes trastornos, por ejemplo, el fetor hepático, un olor característico que indica un trastorno hepático o un aliento afrutado, que apunta hacia la cetonemia.

El examinador debe situarse detrás del paciente para examinar el cuello. Es importante palpar las linfadenopatías del cuello y de la región supraclavicular. La presencia del ganglio de Virchow puede indicar la posibilidad de un cáncer gástrico o de mama.

La exploración abdominal propiamente dicha consta de cuatro componentes básicos que incluyen la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

Cuatro componentes de la exploración

Inspección del abdomen:

Es importante comenzar con la exploración general del abdomen con el paciente en posición completamente supina. La presencia de cualquiera de los siguientes signos puede indicar trastornos específicos. La distensión del abdomen puede deberse a una obstrucción del intestino delgado, masas, tumores, cáncer, hepatomegalia, esplenomegalia, estreñimiento, aneurisma de la aorta abdominal y embarazo. La presencia de cualquier masa anormal puede indicar una hernia umbilical, una hernia de la pared ventral, una hernia femoral o una hernia inguinal, dependiendo de la localización. Se puede pedir al paciente que tosa, lo que provoca un aumento de la presión intraabdominal, que hace que la hernia sea más prominente.

Al inspeccionar cualquier parte del abdomen puede verse una mancha de equimosis, que suele indicar una hemorragia interna. El «signo de Grey Turner», la equimosis del flanco y la ingle que se observa en la pancreatitis hemorrágica y el «signo de Cullen», que es una equimosis periumbilical por hemorragia retroperitoneal o hemorragia intraabdominal. La presencia de cicatrices puede ser debida a lesiones quirúrgicas o traumáticas (heridas de bala o puñaladas) y las estrías rosa-púrpura pueden indicar el síndrome de Cushing. Puede haber dilatación de las venas que indique hipertensión portal u obstrucción de la vena cava. Los «Caput Medusa», que son venas distendidas que fluyen desde el ombligo, tienen una especificidad del 90% en la detección de cirrosis hepática. Los senos y las fístulas, si están presentes, suelen ser el resultado de una infección profunda o de una infección del tracto quirúrgico. Si se identifica un estoma, deben anotarse varias características para identificar el tipo de estoma. Estas incluyen el lugar y el aspecto del estoma y el contenido de la bolsa del estoma.

Palpación del abdomen:

Asegúrese de lo siguiente antes de comenzar la palpación:

• El paciente está en posición supina, con la cabeza relajada y los brazos a los lados del cuerpo. Esto es necesario para relajar completamente los músculos de la pared abdominal.
• El paciente ha mencionado si experimenta algún dolor en la zona abdominal y ha localizado el punto de máximo dolor.

La posición ideal para la exploración abdominal es sentarse o arrodillarse a la derecha del paciente con la mano y el antebrazo en el mismo plano horizontal que el abdomen del paciente. Hay tres etapas de palpación que incluyen la palpación superficial o ligera, la palpación profunda y la palpación de órganos y deben realizarse en el mismo orden. Las maniobras específicas para ciertas enfermedades también forman parte de la palpación abdominal.

El examinador debe comenzar con la palpación superficial o ligera desde la zona más alejada del punto de máximo dolor y moverse sistemáticamente por las nueve regiones del abdomen. Si no hay dolor, se puede elegir cualquier punto de partida. Varias fuentes mencionan que el abdomen debe examinarse primero suavemente con las yemas de los dedos. El crepitante, una sensación de crujido, si está presente, indica la presencia de aire en el tejido subcutáneo. También puede observarse cualquier irregularidad en la pared abdominal que pueda deberse a una hernia o a un lipoma.

La palpación profunda debe realizarse en la misma posición de la mano y el antebrazo con respecto al abdomen del paciente, pero aplicando una presión firme y constante. Es importante presionar lentamente, ya que una presión demasiado rápida puede atrapar una bolsa de gas dentro de la luz intestinal y distender la pared, lo que daría lugar a una sensibilidad falsamente positiva. Durante la palpación, debe observarse la sensibilidad, que puede presentarse como una guardia. Esto puede ser un proceso voluntario, en el que el paciente tensa voluntariamente los músculos abdominales para proteger una estructura inflamada más profunda, o un proceso involuntario, en el que la patología intraabdominal ha progresado hasta causar rigidez de los músculos abdominales. Entablar una conversación con el paciente puede ayudar a diferenciar entre la guardia voluntaria y la involuntaria, ya que la primera desaparece cuando se desvía la atención del paciente. La sensibilidad en cualquiera de las nueve regiones del abdomen puede indicar una inflamación de los órganos subyacentes.

El examen de las diferentes zonas del abdomen puede indicar procesos patológicos separados. La sensibilidad del epigastrio puede deberse a una gastritis o a una colecistitis aguda temprana por irritación del nervio visceral. Otros signos que pueden apreciarse son la presencia de una masa pulsátil de un aneurisma aórtico abdominal o defectos de la pared abdominal, observados en la diástasis muscular. La sensibilidad del cuadrante inferior izquierdo puede ser un signo de presentación de la diverticulitis en los ancianos. Una masa, si está presente, puede deberse a un tumor de colon, un quiste de ovario izquierdo o un embarazo ectópico. En los ancianos, el estreñimiento que provoca la impactación de las heces también puede presentarse con una masa palpada en el cuadrante inferior izquierdo.

En el cuadrante inferior derecho, la sensibilidad sobre el punto de McBurney implica una posible apendicitis, una inflamación de la zona ileocólica que puede deberse a la enfermedad de Crohn o una infección con bacterias que tienen predilección por la zona ileocecal, como Bacillus cereus y Yersinia enterocolitica.

Si se aprecia sensibilidad en el punto de McBurney, se deben realizar las siguientes maniobras para identificar una posible apendicitis:

• Signo de Rovsing: Mientras está de pie sobre el lado derecho del paciente, realice gradualmente una palpación profunda del cuadrante inferior izquierdo. El aumento del dolor a la derecha sugiere una irritación peritoneal del lado derecho.
• Signo del psoas: Coloque su mano justo por encima de la rodilla derecha del paciente y pídale que empuje hacia arriba contra su mano. Esto provoca la contracción del músculo psoas que causa dolor si hay un apéndice inflamado subyacente.
• Signo del obturador: Se realiza flexionando el muslo derecho del paciente a la altura de la cadera con la rodilla flexionada y rotando internamente. El aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho sugiere una inflamación del músculo obturador interno por una apendicitis suprayacente o un absceso.

El examinador debe palpar la zona periumbilical en busca de cualquier defecto, masa o una hernia umbilical. Se puede pedir al paciente que tosa o se agache para palpar cualquier masa que sobresalga. No se debe pasar por alto la zona inguinal y suprapúbica. Si hay una hernia inguinal o femoral, debe realizarse un examen detallado. Una masa palpada en la zona suprapúbica puede deberse a una patología uterina, como fibromas uterinos o cáncer de útero en las mujeres, o a una masa o distensión vesical tanto en los hombres como en las mujeres.

El siguiente paso es proceder a la palpación de los órganos abdominales. Para palpar el hígado, el examinador debe colocar la mano que palpa por debajo del margen costal inferior derecho y hacer que el paciente exhale y luego inhale. Con una ligera presión, el margen del hígado puede sentirse bajo la mano como una suave onda. Es importante palpar cualquier nodularidad o sensibilidad. Para la palpación de la vesícula biliar, se recomienda que el examinador coloque suavemente la mano de palpación por debajo del margen costal inferior derecho, en la línea medioclavicular, y pida al paciente que exhale todo lo posible. A medida que el paciente exhala, la mano palpadora debe introducirse lentamente y pedirle que inhale. El cese repentino de la inspiración debido al dolor caracteriza un «signo de Murphy» positivo observado en la colecistitis aguda. Para iniciar la palpación del bazo, la mano debe colocarse en el cuadrante inferior derecho y moverse hacia la flexura esplénica. Cuando la mano alcanza el margen costal inferior izquierdo, se debe pedir al paciente que exhale y luego inspire profundamente. Con una leve presión, el bazo puede sentirse bajo la mano como una masa firme si hay esplenomegalia. Las causas de la esplenomegalia son múltiples y deben correlacionarse con la historia del paciente y otros hallazgos físicos.

Para palpar los riñones se utiliza una técnica a dos manos con el paciente en posición supina. Para palpar el riñón derecho, se coloca la mano izquierda debajo de la espalda del paciente empujando el riñón hacia delante y la mano derecha debajo del margen costal inferior derecho entre la línea clavicular media y la línea axilar anterior, empujando suavemente hacia abajo. Esta técnica se denomina «balear». Para palpar el riñón izquierdo, el examinador debe apoyarse en el pateint con la mano izquierda colocada alrededor del flanco hacia el lomo del paciente y colocar la mano derecha en el abdomen por debajo del margen costal inferior izquierdo entre la línea clavicular media y la línea axilar anterior. Los riñones agrandados o quísticos pueden apreciarse mediante esta técnica.

Para estimar el tamaño de la aorta, debe pedirse al paciente que se acueste en posición supina y que relaje completamente los músculos de la pared abdominal. Se prefiere una técnica a dos manos, con las manos izquierda y derecha colocadas a lo largo de los bordes inferiores de los márgenes costales izquierdo y derecho, respectivamente, y los dedos apuntando hacia el ombligo. Debe dejarse una cantidad generosa de piel entre los dos dedos índices. La aorta se puede palpar como una masa pulsátil y se puede registrar su anchura. Una anchura superior a 2,5 cm indica que se trata de un aneurisma y debe realizarse una ecografía abdominal para investigarlo más a fondo. Sin embargo, un aneurisma agrandado puede seguir sin apreciarse por palpación debido al hábito corporal.

Percusión del abdomen:

Una técnica adecuada de percusión es necesaria para obtener la máxima información respecto a la patología abdominal. Durante la percusión, es importante apreciar la timpania sobre las estructuras llenas de aire como el estómago y la matidez a la percusión que puede estar presente debido a una masa u organomegalia subyacente (por ejemplo, hepatomegalia o esplenomegalia). Para apreciar el aumento de tamaño del bazo, puede ser útil la percusión del punto de Castell (el interespacio más inferior de la línea axilar anterior izquierda) mientras el paciente realiza una inspiración profunda. Una nota de percusión que cambia de timpánica a sorda cuando el paciente respira profundamente sugiere esplenomegalia, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 83%. La esplenomegalia se produce en traumatismos con formación de hematomas, hipertensión portal, neoplasias hematológicas, infecciones como el VIH y el virus de Ebstein-Barr, e infarto esplénico.

La percusión es necesaria para evaluar el tamaño del hígado, la percusión hacia abajo desde el pulmón hasta el hígado y luego el intestino, el examinador puede ser capaz de demostrar el cambio en la nota de percusión de resonante a sorda y luego timpánica. La matidez cambiante, presente en la ascitis, debe demostrarse percutiendo desde la línea media hacia el flanco hasta que la nota pase de opaca a resonante y, a continuación, haciendo que el paciente se gire de lado hacia el examinador y espere diez segundos. Esto permite que cualquier líquido, si está presente, se desplace hacia abajo. La percusión debe repetirse entonces, moviéndose en la misma dirección. Si la nota de la percusión cambia a resonante, el desplazamiento de la matidez es positivo. Con el paciente sentado, se pueden percutir los ángulos costal-vertebrales derecho e izquierdo para determinar si hay sensibilidad renal como en la pielonefritis.

Ausculación del abdomen:

El último paso de la exploración abdominal es la auscultación con estetoscopio. El diafragma del estetoscopio debe colocarse en el lado derecho del ombligo para escuchar los ruidos intestinales, y su frecuencia debe calcularse después de escuchar durante al menos dos minutos. Los ruidos intestinales normales son de tono bajo y gorgoteo, y la frecuencia es normalmente de 2-5/min. La ausencia de ruidos intestinales puede indicar la existencia de un íleo paralítico, y los ruidos hiperactivos (borborigmos) suelen estar presentes en la obstrucción del intestino delgado y a veces pueden auscultarse en la intolerancia a la lactosa.

El diafragma debe colocarse por encima del ombligo para escuchar un soplo aórtico y luego desplazarse 2 cm por encima y lateralmente al ombligo para escuchar un soplo renal. La presencia del primero indica un aneurisma de aorta abdominal y el segundo indica aterosclerosis de la arteria renal. Estos hallazgos clínicos deben correlacionarse con el resto de la exploración física y los antecedentes para formular un diagnóstico preliminar. Si existe una sospecha clínica de retraso en el vaciado gástrico, se puede realizar una maniobra, que a veces resulta incómoda para el paciente. El examinador debe colocar el estetoscopio sobre el abdomen, sujetar al paciente por las caderas y sacudirlo de lado a lado. Si se escuchan sonidos de chapoteo, denominados «chapoteo de succión», la prueba es positiva.

Examen rectal digital:

El examen abdominal termina con el examen rectal digital. Después de explicar el procedimiento, tomar el consentimiento del paciente y mantener su privacidad, el tacto rectal debe realizarse con la técnica adecuada. El examinador debe colocar su dedo enguantado y lubricado contra el músculo del esfínter rectal del paciente para dilatar el esfínter y deslizarlo lentamente en el recto palpando en busca de hemorroides, fisuras o cuerpos extraños. Se debe evaluar el tamaño y la firmeza de la próstata. La sensibilidad o el empantanamiento sugieren prostatitis y los nódulos pueden sugerir cáncer. Una vez extraído el dedo, debe inspeccionarse en busca de signos de sangrado activo o melena. Realice una prueba de Guaiac si se sospecha una hemorragia. También debe realizarse un examen de los genitales externos.