Los datos sugieren que el Ringer lactatos es mejor que el suero salino normal

Mito: el suero salino normal es el fluido de elección

¿Qué fluido es superior, el suero salino normal (0.9%) o los cristaloides equilibrados (es decir, Ringer lactato)? Los fluidos equilibrados, en teoría, se definen como fluidos que son más fisiológicos en varios parámetros cuando se comparan con la solución salina normal (SN).

Parece que tenemos una masa crítica de evidencias suficientes que sugieren que el SN necesita pasar a un segundo plano frente al Ringer lactato (RL).

El RL ha sido criticado por ser fisiológicamente hipotónico, (reducida «osmolalidad real» o tonicidad) y por lo tanto puede difundir a los espacios extravasculares demasiado rápido, limitando su eficacia para la expansión de volumen. Dicha difusión es el resultado de la presión osmótica (es decir, los solutos y sus coeficientes osmóticos asociados).1 Como ejemplo, el sodio y el cloruro sólo se disocian parcialmente cuando se disuelven y, por lo tanto, los solutos son sólo parcialmente activos desde el punto de vista osmótico (coeficiente osmótico 0,926). La osmolaridad del NaCl al 0,9% es de 308 mOsmol/L, pero su osmolaridad real es de 286 mOsmol/kg H2O. La osmolaridad del LR es de 273 mOsm/L, pero su osmolalidad es de 254 mOsm/kg.1 Esta diferencia en la tonicidad puede dar lugar a una vida media más corta para la LR.

Hahn et al informaron: «La T1/2 para los cristaloides suele ser de 20 a 40 min en seres humanos conscientes, pero podría extenderse hasta 80 min o más en presencia de estrés preoperatorio, deshidratación, pérdida de sangre de <1 l o embarazo.» 2 Drobin y Hahn publicaron datos de 10 sujetos masculinos sanos, señalando que la vida media para la NS y la LR era de 110 min y 50 min, respectivamente.3 Los datos no están exentos de limitaciones significativas. Sin embargo, implica una vida media más larga para el NS, que se teoriza que es, en parte, de la vasoconstricción renal del alto contenido de cloruro o NS.1,2

Si usted está comprando que la vida media, como una función de la tonicidad, predice los resultados, yo sería cauteloso. Aunque no se pueden aislar las propiedades individuales de los fluidos (es decir, la tonicidad), los resultados parecen ser mejores con fluidos equilibrados. Por ejemplo, un metaanálisis de 14 ensayos controlados aleatorios que incluían a 18.916 pacientes tratados por sepsis observó un beneficio en la mortalidad de la LR en comparación con la NS (odds ratio 0,78).4

Algunos críticos de la LR han propuesto que la infusión de lactato puede empeorar la acidosis metabólica. Sin embargo, al igual que la preocupación por la disminución de la tonicidad, esta preocupación es también un argumento fisiológico en contraposición a la evidencia. El lactato de sodio, el aditivo de la RL, se metaboliza hepáticamente en bicarbonato y no es un ácido.

Entonces, ¿qué ocurre cuando se infunde lactato? A pesar de las limitaciones del estudio, Ross et al no encontraron tal efecto en 157 donantes de sangre (500 ml) con una pérdida de sangre estimada en menos del 15 por ciento. Tras la donación, todos los grupos tenían niveles de lactato entre 1,05 y 1,10. Sin embargo, tras la infusión, el panorama cambió. Tras 2 L de líquido intravenoso, el lactato era mayor en el grupo LR (1,46), en comparación con los grupos NS y sin infusión, que eran de 1,0 y 1,36, respectivamente. El déficit de bases para el NS fue 10 veces mayor que el del LR, y el pH fue el más bajo para el NS (7,32 para el NS, 7,34 para el LR, 7,36 para los controles).5 Aunque no es definitivo, el estudio sugiere que los tampones en los fluidos pueden tener un impacto positivo en el estado ácido-base.