El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica crónica autoinmune que afecta a la piel, las articulaciones y/o los órganos internos, como los pulmones, el cerebro y el corazón. El LES afecta predominantemente a las mujeres (la proporción entre mujeres y hombres es de 10:1).1 Las manifestaciones pulmonares del LES pueden incluir un amplio espectro de enfermedades. La más común es la pleuritis lúpica. Menos frecuente es la afectación del parénquima, que se presenta como neumonitis lúpica aguda (NAL) o como enfermedad pulmonar intersticial crónica. Las posibles manifestaciones pulmonares del LES son la neumonía, la embolia pulmonar, el neumotórax, la hipoxemia aguda reversible, el síndrome de contracción pulmonar y la hemorragia pulmonar.2 Se cree que las complicaciones pulmonares son consecuencia de la lesión mediada por el complejo inmunitario.
Una mujer de 66 años acudió al Servicio de Urgencias por presentar una grave dificultad respiratoria, fiebre alta y dolor torácico. Padecía lupus eritematoso sistémico desde hacía 20 años, y durante los últimos seis meses estaba utilizando 10 mg de prednisona y 5 mg de metotrexato una vez a la semana. En el examen, se encontró que tenía una temperatura corporal elevada de 38,1°C, taquicardia (120 latidos/min) y presión arterial elevada (160/90mm Hg). Su aspecto era anoréxico, diaforético, disneico, ligeramente desorientado. Sus pupilas eran igualmente redondas con buena reacción a la luz, y sus músculos extraoculares estaban intactos. No tenía adenopatías en el cuello, ni distensión venosa yugular ni meningismo. El examen precordial no mostró soplos, roces ni galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos, con matidez a la percusión del lado derecho. Tenía un edema con fóvea de 2+ hasta la mitad de la pantorrilla. Al examinarla neurológicamente, presentaba una leve confusión, pero por lo demás no estaba focalizada. El examen sanguíneo de rutina reveló anemia normocítica normocrómica (hemoglobina: Hgb 11,1gm/dL), glóbulos blancos: Recuento de glóbulos blancos: 24600/μL, recuento de plaquetas: 68000/μL y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 120 mm en la primera hora. La bioquímica sérica reveló una proteína C-reactiva (PCR) de 3mg/dL, mientras que los resultados del análisis de orina y del urinocultivo no fueron destacables. La gasometría arterial mostró hipoxemia con alcalosis respiratoria. La radiografía de tórax mostró una consolidación del lóbulo superior derecho y un leve derrame pleural en el lado derecho (Fig. 1A). El cultivo de esputo, el hemocultivo, la microscopía de esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes, la prueba de Mantoux y la serología del VIH fueron negativos. El tratamiento del paciente se inició con antibióticos intravenosos empíricos (cefriakson, ciprofloksacina y metronidazol) acompañados de cuidados de apoyo. Al tercer día de la terapia, la paciente tenía una temperatura corporal elevada de 40°C y la radiografía de tórax de control ha revelado el derrame pleural encapsulado en el lado derecho (Fig. 1B). Se realizó una toracocentesis diagnóstica, que arrojó 60mL de líquido amarillo, ligeramente turbio, mostrando un recuento de glóbulos rojos-RBC de 2,0×103/μL y, recuento de WBC de 340/μL (15% leucocitos, 71% neutrófilos y 13% monocitos); pH 7.48; glucosa 58mg/dL; proteínas totales 2,46g/dL, lactato deshidrogenasa 12545U/L, adenosina desaminasa 51,3unidades/L; tinción de Ziehl-Neelsen negativa; tinción y cultivo de Gram negativos y reacción en cadena de la polimerasa del ADN de Mycobacterium negativa, sin células malignas. Los cultivos bacterianos fueron negativos. La broncoscopia de fibra óptica con análisis del líquido de lavado broncoalveolar (BAL) mostró células epiteliales. Dado que la paciente presentaba una temperatura corporal continuamente elevada, de hasta 39 °C, y una erupción redonda que emergía sobre el codo izquierdo, se realizaron pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), que resultaron positivas (título 1:1280, patrón homogéneo), con antids-ADN débilmente positivo, mientras que los anticuerpos perinucleares y citoplasmáticos contra los neutrófilos (p-ANCA y c-ANCA, respectivamente) fueron negativos. Los niveles séricos de C3 y C4 estaban disminuidos (30mg/dL y 7mg/dL, respectivamente). De acuerdo con los resultados, se hizo el diagnóstico de LES con neumonitis aguda. Al cuarto día, la paciente empezó a recibir 1g de metil prednisolona intravenosa una vez al día durante 3 días, seguido de un comprimido de hidroxicloroquina de 400mg al día y un comprimido de prednisona de 1mg/kg al día durante 6 semanas, con una reducción gradual de la prednisolona hasta una dosis de mantenimiento de 10mg al día. A partir de los dos meses, su radiografía de tórax ha mostrado una práctica resolución (Fig. 1C). A los seis meses, la tomografía computarizada describió adherencias del lado derecho sin otras anormalidades específicas (Fig. 1D).
Mujer de 66 años con lupus eritematoso sistémico que presenta una neumonitis lúpica aguda. (A) Radiografía de tórax que muestra derrame pleural derecho (asterisco) y consolidación pulmonar en lóbulo superior derecho. (B) En la radiografía de tórax, tres días después, se observa un derrame pleural encapsulado derecho (asterisco). (C) Práctica desaparición del derrame encapsulado en el estudio torácico dos meses después, con un engrosamiento de la pleura costal derecha y un seno costofrénico lateral. (D) Corte axial del estudio de tomografía computarizada a los 6 meses, a nivel de las bases pulmonares con ventana de mediastino era normal.
La neumonitis lúpica aguda (ALP) es una manifestación poco frecuente del lupus, que afecta a menos del 2% de los casos. A menudo pone en peligro la vida del paciente una vez que se produce la insuficiencia respiratoria, con una tasa de mortalidad superior al 50%, a pesar del tratamiento.3 La principal patología en la ALP podría ser la lesión aguda de la unidad capilar alveolar.4 La neumonitis lúpica se presenta con un inicio agudo de fiebre, tos, taquipnea e hipoxia. El signo radiológico habitual de la neumonitis lúpica es la consolidación en una o más áreas pulmonares, típicamente basal y bilateral, a menudo asociada a derrame pleural e hipertensión arterial pulmonar.5 Nuestro caso fue difícil de diagnosticar en un primer momento, ya que los síntomas de inicio indicaban una etiología infecciosa y realizar los estudios pertinentes. Hemos excluido la neumonía infecciosa mediante repetidos análisis de esputo y un único examen del líquido del BAL; la hemorragia alveolar, ya que no había hemoptisis y los macrófagos cargados de hemosiderina estaban ausentes en el líquido del BAL. El pilar del tratamiento de la neumonitis lúpica aguda es el uso de corticosteroides sistémicos (prednisona 1-1,5mg/kg/día dividido de forma adecuada), aunque a pesar del uso de altas dosis de corticosteroides, la mortalidad de la neumonitis lúpica sigue siendo alta.3 Si no hay respuesta a los corticosteroides orales en un plazo de 72h y el paciente presenta taquipnea marcada, hipoxemia o sospecha de hemorragia alveolar difusa, el tratamiento debe incluir una terapia de pulso con corticosteroides intravenosos (es decir, 1g de metilprednisolona al día durante 3 días).3 La mejoría de los corticosteroides fue impresionante en nuestro caso, notada desde el primer día.
En conclusión, la neumonitis lúpica aguda puede ser la manifestación inicial del LES. El diagnóstico de la ELA es esencial, excluyendo otras causas de infiltración pulmonar, como la neumonía infecciosa (bacteriana, micobacteriana, fúngica y vírica), la neumonía organizativa (NA), la hemorragia alveolar, la embolia pulmonar y el estado de sobrecarga de volumen, debido a la insuficiencia renal o a la insuficiencia cardíaca congestiva.6 Además, es muy importante diferenciar la ALP de la hemorragia alveolar difusa (DAH), que puede tener una presentación clínica, pruebas inmunológicas de laboratorio (ANA, anti-dsDNA) y hallazgos radiográficos similares, con un pronóstico casi igual de grave. La VSG y la PCR pueden utilizarse para apoyar la sospecha clínica. A diferencia de la VSG, la elevación de la PCR (o PCR-as) es sólo modesta en el LES activo sin infección, mientras que un nivel elevado de PCR-as (>5-6mg/dL) es un fuerte predictor de infección. Además, la relación ESR/CRP ??15 sugiere un brote de lupus, mientras que la relación ??2 sugiere una infección.7