Preguntas: Nuestro endosonografista detecta con frecuencia lesiones pancreáticas hipoecoicas vagas, pero no realiza una aspiración con aguja fina – Recomienda realizar una ecografía de seguimiento en 3 meses. ¿Cuántos exámenes de seguimiento son necesarios? ¿Son inseguras las aspiraciones con aguja fina?
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A: En primer lugar, es importante describir lo que significa una lesión hipoecoica vaga del páncreas para un endosonografista (Figura 1). Cualquier lesión que sea grande, bien circunscrita, quística o que distorsione las estructuras circundantes (conductos principales o laterales, vasos, etc.) no entra en esta categoría. El diagnóstico diferencial de una lesión hipoecoica vaga del páncreas incluye cambios normales, pancreatitis crónica (incluso focal), lobularidad (parénquima normal rodeado de bandas fibrosas) y, con mucha menor probabilidad, un tumor neuroendocrino, un linfoma, un tumor metastásico o un cáncer incipiente. Los dos factores principales a tener en cuenta en el manejo de estas lesiones hipoecoicas vagas del páncreas encontradas en la ecografía endoscópica (EUS) son la probabilidad previa a la prueba de una lesión neoplásica y el riesgo de la propia aspiración con aguja fina (FNA).
Consideremos primero el riesgo de la FNA guiada por EUS. Un gran estudio prospectivo de un solo centro que siguió a 355 pacientes consecutivos informó de una tasa de complicaciones del 2,5% (IC del 95%, 1,17-4,76). La pancreatitis aguda se produjo en 3 de los 355 (0,85%, IC del 95%, 0,17-2,45). Ninguno de los pacientes experimentó una hemorragia clínicamente significativa, una perforación o la muerte. Un meta-análisis sobre la FNA guiada por USE de lesiones pancreáticas incluyó 33 estudios y 4.984 pacientes. No se observaron complicaciones importantes en ninguno de los estudios y las complicaciones menores oscilaron entre el 1% y el 2%. En nuestra experiencia, el riesgo de pancreatitis es cercano al 0% cuando se realiza una PAAF en un tumor pancreático evidente, y no dudamos en realizar múltiples pases para asegurar un diagnóstico tisular. Por otro lado, nos lo pensamos dos veces antes de pasar una aguja a través de un parénquima normal o en una lesión vaga con una baja sospecha clínica de malignidad. En este escenario, el riesgo de pancreatitis, en nuestra opinión, es mayor y el rendimiento de la PAAF es mucho menor.
Esto nos lleva a considerar la probabilidad preprueba de una lesión neoplásica. Si el páncreas se está examinando como parte de un examen EUS rutinario (indicación no pancreática) y se detecta una lesión hipoecoica vaga, lo más probable es que no realicemos la FNA. El único seguimiento que consideraríamos sería una repetición de la ecografía en 6 meses. En este contexto, 3 meses es probablemente demasiado pronto para repetir la ecografía. Si esta lesión vaga permanece sin cambios a los 6 meses, no repetiríamos las imágenes a menos que los síntomas clínicos o los factores de riesgo cambien. Otras modalidades de imagen, como la TC o la RM, en este contexto probablemente no detectarían una anomalía y, por tanto, el seguimiento posterior con estas modalidades probablemente daría lugar a un bajo rendimiento.
Imagen: Samarasena JB, Chang KJ
Sin embargo, si la indicación de la EUS del páncreas se basa en síntomas o hallazgos relevantes (anormalidad del páncreas vista en otras imágenes, pérdida de peso, diarrea, dolor de tipo pancreático, hipoglucemia, hiperinsulinismo, hipergastrinemia, etc.) en los que la probabilidad previa a la prueba es mayor para una lesión clínicamente significativa, seríamos más entusiastas para realizar una AAF guiada por EUS. Intentaríamos minimizar el número de PAAF (una o dos pasadas) y dialogar en «tiempo real» con el citopatólogo entre las pasadas. Si la PAAF no fuera diagnóstica, repetiríamos una EE con posible PAAF en 3 meses. Si vuelve a ser negativa, aumentaríamos el siguiente intervalo a 6 meses (sin FNA a no ser que la lesión aumente de tamaño).
Por último, hay que tener en cuenta el caso especial de un paciente con una fuerte historia familiar de cáncer de páncreas. Los individuos que tienen dos o más familiares de primer grado con cáncer de páncreas tienen un riesgo de por vida de aproximadamente el 16% de desarrollar cáncer de páncreas. Este riesgo es aún mayor entre los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers o pancreatitis hereditaria, y los pacientes con mutaciones en el gen BRCA2 también tienen un riesgo mayor. En estos individuos de alto riesgo, una vaga lesión hipoecoica en el páncreas tiene un significado completamente diferente. Pueden indicar cambios precancerosos, como neoplasias pancreáticas intraepiteliales (Pan-IN) o neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN), y se debe proceder a una PAF y considerar la posibilidad de una pancreatectomía parcial. Si no se realiza la cirugía, está indicada la vigilancia estrecha con EUS (cada 6 meses).
Conclusión
Como se resume en la Tabla 1, la indicación de la FNA y la necesidad/tiempo de repetir la EUS en pacientes a los que se les encuentran lesiones hipoecoicas vagas en el páncreas dependen del escenario clínico (probabilidad preprueba).
Extraído de:
Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 207-209) ©2014 SLACK Incorporated.
- Canto MI, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):606-621.
- Eloubeidi MA, et al. Gastrointest Endosc. 2006;63(4):622-629.
- Hewitt MJ, et al. Gastrointest Endosc. 2012;75:319-331.
- Para obtener más información sobre la serie Curbside Consultation in Gastroenterology:
- Por favor, visite Healio.com/Libros/Gastroenterología.
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